BAB I PENDAHULUAN DIAGNOSTIK PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Penyakit tropik dan infeksi menyumbang proporsi besar beban morbiditas dan mortalitas di Indonesia sebagai negara beriklim tropis dengan keragaman geografis, sosial, dan ekologis yang luas. Spektrum etiologinya mencakup virus, bakteri, parasit protozoa, cacing, dan jamur, dengan manifestasi klinis yang sering tumpang tindih satu sama lain maupun dengan penyakit non-infeksi. Kondisi ini menjadikan proses diagnostik sebagai titik kritis yang menentukan ketepatan, kecepatan, dan keselamatan tata laksana pasien.^1,7

Buku ini disusun sebagai fondasi metodologis bagi peserta Program Pendidikan Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Pemimatan Penyakit Tropik dan Infeksi sebelum mempelajari pembahasan spesifik tiap kelompok penyakit pada buku-buku berikutnya dalam seri ini. Alih-alih menguraikan penyakit demi penyakit, buku ini berfokus pada empat pilar keterampilan diagnostik yang bersifat lintas-penyakit: pendekatan klinis sistematis (anamnesis dan pemeriksaan fisik terarah), pemanfaatan laboratorium klinis dan mikrobiologi secara rasional, interpretasi modalitas pencitraan, dan penguasaan algoritma penelusuran kasus kompleks seperti fever of unknown origin (FUO). Bab penutup mengintegrasikan keempat pilar tersebut melalui ilustrasi penalaran klinis pada kasus multikomorbid.

Kerangka kompetensi yang digunakan mengacu pada Lampiran Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor 44/KKI/KEP/V/2023, khususnya Tabel Definisi Tingkat Kompetensi Penyakit dan Prosedur Klinis, di mana mayoritas kompetensi diagnostik dan prosedural pada jenjang subspesialis berada pada Tingkat 4, yaitu kemampuan mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.^2,12

BAB II PENDEKATAN KLINIS SISTEMATIS

Pendekatan klinis yang sistematis merupakan langkah pertama dan paling menentukan dalam diagnostik penyakit tropik dan infeksi. Sebelum pemeriksaan penunjang mahal dan invasif dipertimbangkan, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat mampu mempersempit diagnosis banding secara bermakna serta mengarahkan pemilihan pemeriksaan penunjang yang efisien dan sesuai konteks epidemiologi pasien.¹

2.1 Anamnesis Terarah pada Kecurigaan Infeksi Tropik

Anamnesis pada kecurigaan infeksi tropik harus melampaui keluhan utama demam semata dan mencakup elemen epidemiologis yang spesifik. Riwayat perjalanan (asal daerah endemis, waktu kepulangan, durasi tinggal), riwayat paparan (gigitan serangga/nyamuk, kontak air tawar, konsumsi makanan atau air yang tidak higienis, kontak dengan hewan atau unggas, riwayat gigitan hewan), riwayat imunisasi dan profilaksis (vaksinasi demam kuning, profilaksis malaria), status imunokompromais (HIV, kemoterapi, transplantasi, penggunaan imunosupresan jangka panjang), serta riwayat pekerjaan dan tempat tinggal merupakan komponen wajib.^1,7

Pola demam (kontinyu, remiten, intermiten, atau bifasik), durasi gejala, serta gejala penyerta sistemik (ruam, ikterus, perdarahan, artralgia, limfadenopati, gangguan neurologis, gangguan gastrointestinal) memberikan petunjuk diagnostik penting. Anamnesis terstruktur yang terdokumentasi dengan baik juga menjadi dasar bagi keputusan rujukan bertahap sesuai jenjang kompetensi, sebagaimana diatur dalam Tabel Definisi Tingkat Kompetensi Penyakit KKI 2019.

2.2 Pemeriksaan Fisik Sistemik dan Tanda Klinis Kunci

Pemeriksaan fisik pada kecurigaan infeksi tropik dilakukan secara sistemik dan menyeluruh, tidak terbatas pada organ yang dikeluhkan. Tanda vital lengkap termasuk pola demam yang teramati langsung, tekanan darah (kewaspadaan syok pada demam berdarah dengue atau sepsis), serta frekuensi napas dan saturasi oksigen wajib dicatat serial. Pemeriksaan kulit mencari ruam makulopapular, petekie, purpura, eskar akibat gigitan tungau (scrub typhus), atau lesi ulseratif; pemeriksaan mata mencari ikterus sklera, injeksi konjungtiva, atau uveitis; pemeriksaan abdomen menilai hepatomegali, splenomegali, dan nyeri tekan; serta pemeriksaan kelenjar getah bening menilai limfadenopati generalisata atau regional.^1,7

Pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan sendi menjadi penting pada kecurigaan meningitis, ensefalitis, atau artritis reaktif pascainfeksi. Dokumentasi temuan fisik secara serial (bukan satu kali pemeriksaan) sangat penting karena gambaran klinis penyakit tropik dapat berubah cepat dalam hitungan jam, khususnya pada infeksi dengan potensi perburukan mendadak seperti demam berdarah dengue, malaria berat, dan sepsis.

2.3 Pengenalan Red Flags dan Kegawatdaruratan Infeksi

Pengenalan dini tanda bahaya (red flags) menjadi penentu utama luaran klinis pada penyakit tropik dan infeksi berat. Tanda peringatan yang wajib dikenali segera meliputi hipotensi atau perfusi perifer buruk (curiga sepsis atau syok dengue), penurunan kesadaran akut (curiga ensefalitis, malaria serebral, atau sepsis berat), perdarahan spontan atau perdarahan mukokutan luas, oliguria atau anuria, distres napas akut, serta nyeri abdomen hebat dengan tanda peritonitis.¹

Pasien dengan tanda bahaya tersebut memerlukan penatalaksanaan awal segera sesuai prinsip kegawatdaruratan sambil proses diagnostik definitif berjalan paralel, sejalan dengan Tingkat Kompetensi 3B (mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal kegawatdaruratan, dan merujuk) maupun Tingkat 4 bagi kondisi yang termasuk kompetensi inti subspesialis Penyakit Tropik dan Infeksi.²

BAB III DIAGNOSTIK LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium merupakan tulang punggung konfirmasi diagnosis pada penyakit tropik dan infeksi. Pemilihan jenis pemeriksaan harus didasarkan pada nilai tambah klinis (clinical utility), bukan sekadar ketersediaan alat, sejalan dengan prinsip pemanfaatan laboratorium mikrobiologi yang rasional sebagaimana ditekankan dalam pedoman IDSA/ASM.³

3.1 Pemeriksaan Darah Rutin dan Hapusan Darah Tepi

Pemeriksaan darah perifer lengkap (hemoglobin, leukosit beserta hitung jenis, trombosit, hematokrit) merupakan pemeriksaan awal yang tersedia luas dan memberikan petunjuk penting: leukopenia dengan limfositosis relatif sering dijumpai pada infeksi virus (dengue, chikungunya), leukositosis neutrofilik pada infeksi bakteri invasif, eosinofilia pada infestasi cacing, serta trombositopenia progresif pada demam berdarah dengue dan leptospirosis berat. Peningkatan hematokrit disertai trombositopenia menjadi penanda kebocoran plasma pada demam berdarah dengue yang wajib dipantau serial.¹

Hapusan darah tepi tebal dan tipis (thick and thin blood smear) dengan pewarnaan Giemsa tetap menjadi baku emas untuk diagnosis malaria, memungkinkan identifikasi spesies Plasmodium dan penghitungan kepadatan parasit (parasitemia) yang menentukan derajat keparahan dan respons terapi. Pemeriksaan ini memerlukan keterampilan mikroskopis yang terlatih dan sistem penjaminan mutu berkala, sebagaimana diatur dalam manual jaminan mutu WHO dan diadopsi ke dalam pedoman nasional tata laksana malaria.^4,6

3.2 Kultur dan Identifikasi Mikrobiologi

Kultur mikrobiologi (darah, urin, cairan tubuh steril, jaringan) tetap menjadi baku emas untuk banyak infeksi bakteri karena memungkinkan identifikasi organisme penyebab sekaligus uji kepekaan antibiotik. Pengambilan sampel yang benar — volume adekuat, waktu pengambilan sebelum pemberian antibiotik, dan jumlah set kultur darah yang memadai — sangat menentukan sensitivitas hasil. Keterlambatan atau kesalahan teknis pengambilan sampel merupakan penyebab tersering hasil negatif palsu.³

3.2.1 Pewarnaan Gram

Pewarnaan Gram merupakan pemeriksaan cepat (rapid test) yang memberikan informasi awal tentang morfologi dan sifat pewarnaan bakteri (Gram positif/negatif, kokus/basil) dalam hitungan menit, memungkinkan pemilihan terapi empiris yang lebih terarah sebelum hasil kultur definitif tersedia. Interpretasi pewarnaan Gram harus mempertimbangkan kualitas sampel (misalnya jumlah sel epitel skuamosa pada sputum sebagai penanda kontaminasi saliva) agar tidak menyesatkan.³

3.2.2 Pewarnaan Basil Tahan Asam (BTA)

Pewarnaan basil tahan asam (Ziehl-Neelsen atau fluorokrom auramin-rhodamin) digunakan untuk deteksi mikobakteria, termasuk Mycobacterium tuberculosis dan mikobakteria non-tuberkulosis. Meskipun sensitivitasnya terbatas dibandingkan kultur atau pemeriksaan molekuler, pewarnaan BTA tetap bernilai sebagai pemeriksaan skrining cepat dan indikator tidak langsung derajat penularan pasien, namun pembaruan pedoman WHO terkini kini menempatkan uji amplifikasi asam nukleat (NAAT) sebagai lini pertama untuk deteksi tuberkulosis, dengan mikroskopi BTA berperan sebagai pelengkap dan alat pemantauan respons terapi di fasilitas dengan akses NAAT terbatas.^3,5

3.3 Pemeriksaan Serologi dan Imunologi

Pemeriksaan serologi mendeteksi respons antibodi (IgM, IgG) atau antigen spesifik patogen, dan sangat berguna pada infeksi yang sulit dikultur atau pada fase penyakit ketika organisme sudah tidak lagi terdeteksi langsung namun respons imun sudah terbentuk. Contoh aplikasi klinis meliputi deteksi antigen NS1 dan antibodi IgM/IgG dengue, uji Widal dan Tubex untuk demam tifoid (dengan keterbatasan spesifisitas yang harus dipahami), uji ELISA/rapid test HIV, serta uji serologi leptospirosis (MAT sebagai baku emas).

Interpretasi hasil serologi memerlukan pemahaman kinetika antibodi (window period, cross-reactivity antarflavivirus, dan kemungkinan hasil positif persisten pascainfeksi lampau) agar tidak menimbulkan kesalahan diagnostik. Uji serologi berpasangan (akut dan konvalesen) dengan kenaikan titer bermakna memberikan bukti diagnostik yang lebih kuat dibandingkan pemeriksaan tunggal.^1,7

3.4 Pemeriksaan Molekuler (PCR) dan Interpretasi Klinis

Pemeriksaan berbasis amplifikasi asam nukleat (PCR konvensional, real-time PCR/qPCR, serta platform sekuensing generasi baru) telah mengubah lanskap diagnostik infeksi dengan menawarkan sensitivitas dan spesifisitas tinggi serta waktu tunggu (turnaround time) yang jauh lebih singkat dibandingkan kultur konvensional untuk banyak patogen. Real-time PCR memungkinkan kuantifikasi beban patogen (viral load, bacterial load) yang bermakna klinis untuk pemantauan terapi, terutama pada infeksi virus kronik seperti HIV dan hepatitis B/C.³

Interpretasi hasil PCR harus mempertimbangkan konteks klinis karena hasil positif dapat mencerminkan kolonisasi, DNA/RNA nonviabel pascaterapi, atau kontaminasi, bukan semata infeksi aktif. Nilai cycle threshold (Ct) pada real-time PCR dapat memberi gambaran kasar beban patogen namun tidak boleh ditafsirkan secara kaku tanpa mempertimbangkan jenis spesimen, kualitas ekstraksi, dan target gen yang diperiksa. Pemeriksaan molekuler multipleks (panel sindromik) semakin banyak digunakan untuk deteksi simultan berbagai patogen pada sindrom klinis tertentu (misalnya panel meningitis/ensefalitis, panel diare infeksius, dan panel respirasi), namun tetap memerlukan korelasi klinis yang cermat sebelum keputusan terapi diambil.³

BAB IV DIAGNOSTIK PENCITRAAN

Modalitas pencitraan berperan sebagai alat bantu diagnostik yang melengkapi — bukan menggantikan — anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium pada penyakit tropik dan infeksi. Pemilihan modalitas didasarkan pada kecurigaan lokasi anatomis infeksi, ketersediaan alat, biaya, serta paparan radiasi, dengan prinsip menggunakan modalitas yang paling tidak invasif dan paling informatif terlebih dahulu.

4.1 Ultrasonografi pada Penyakit Infeksi

Ultrasonografi (USG) merupakan modalitas lini pertama yang aman, cepat, portabel, dan bebas radiasi untuk evaluasi infeksi intraabdomen dan jaringan lunak. USG abdomen berperan penting dalam mendeteksi abses hepar (amoebiasis, piogenik), splenomegali dan hepatomegali pada malaria atau demam tifoid, asites pada demam berdarah dengue berat (kebocoran plasma), kolesistitis akalkulus pada demam tifoid, serta penebalan dinding kandung empedu sebagai tanda tidak langsung infeksi sistemik berat.^1,7

USG di titik perawatan (point-of-care ultrasound) semakin banyak digunakan oleh subspesialis Penyakit Tropik dan Infeksi untuk penilaian volume cairan cepat pada kecurigaan syok septik maupun sebagai pemandu (guidance) tindakan invasif seperti pungsi asites dan aspirasi abses, sehingga meningkatkan keamanan dan akurasi prosedur.

4.2 CT-Scan (Kepala, Toraks, Abdomen, Tulang)

Computed tomography (CT-scan) memberikan resolusi anatomis yang lebih tinggi dibandingkan USG dan sangat bernilai pada kecurigaan infeksi susunan saraf pusat (abses otak, empiema subdural, tanda peningkatan tekanan intrakranial sebelum pungsi lumbal dilakukan), infeksi toraks kompleks (empiema, abses paru, kavitas tuberkulosis), infeksi intraabdomen kompleks (abses intraabdomen dalam, kolangitis, apendisitis dengan komplikasi), serta osteomielitis dan infeksi sendi/tulang yang sulit dinilai secara klinis semata.¹

CT-scan kepala dengan kontras direkomendasikan sebelum pungsi lumbal pada pasien dengan tanda defisit neurologis fokal, penurunan kesadaran, papiledema, atau kejang baru, untuk menyingkirkan risiko herniasi. Pertimbangan paparan radiasi kumulatif tetap harus diperhatikan, khususnya pada pasien yang memerlukan pencitraan serial.

4.3 MRI pada Penyakit Infeksi

Magnetic resonance imaging (MRI) unggul dalam resolusi jaringan lunak dan menjadi modalitas pilihan pada kecurigaan infeksi susunan saraf pusat (ensefalitis, meningitis dengan komplikasi, abses otak fase awal yang belum tervisualisasi jelas pada CT), infeksi tulang dan sendi (osteomielitis vertebra, spondilodisitis, artritis septik dengan komplikasi jaringan lunak sekitar), serta infeksi jaringan lunak dalam yang sulit dievaluasi dengan USG atau CT-scan.^,

MRI dengan kontras gadolinium dan sekuens diffusion-weighted imaging (DWI) sangat membantu membedakan abses (restriksi difusi) dari lesi tumor nekrotik pada kasus lesi massa intrakranial dengan demam, sebuah skenario diagnostik banding yang sering dijumpai pada praktik subspesialis Penyakit Tropik dan Infeksi tingkat lanjut.^1,7

BAB V PENDEKATAN DIAGNOSTIK FEVER OF UNKNOWN ORIGIN (FUO)

Fever of unknown origin (FUO) merupakan salah satu tantangan diagnostik paling kompleks dalam praktik Penyakit Dalam dan Subspesialis Tropik dan Infeksi, menuntut penalaran klinis sistematis, kesabaran, dan kemampuan mengintegrasikan berbagai modalitas diagnostik yang telah dibahas pada bab-bab sebelumnya.⁸

5.1 Definisi dan Klasifikasi FUO

Definisi klasik FUO pertama kali dirumuskan oleh Petersdorf dan Beeson pada tahun 1961: suhu tubuh ≥38,3°C pada beberapa kali pengukuran, berlangsung sekurang-kurangnya tiga minggu, dan tetap tidak terdiagnosis setelah evaluasi rawat inap selama satu minggu. Definisi ini kemudian dimodifikasi oleh Durack dan Street pada tahun 1991 untuk mengakomodasi evaluasi rawat jalan yang lebih efisien serta memperkenalkan subkategori FUO klasik, FUO nosokomial, FUO pada pasien neutropenia, dan FUO terkait HIV, mengingat kemajuan teknologi diagnostik memungkinkan evaluasi intensif tanpa memerlukan rawat inap satu minggu penuh.^9,10

Etiologi FUO secara umum terbagi menjadi empat kategori besar: infeksi (termasuk tuberkulosis ekstraparu, abses tersembunyi, endokarditis infektif, dan infeksi oportunistik pada pasien immunocompromised), keganasan (limfoma, leukemia, karsinoma sel ginjal, tumor padat lain), penyakit inflamasi non-infeksi (penyakit autoimun dan vaskulitis, penyakit still dewasa, arteritis sel raksasa), dan kelompok lain-lain/tidak terdiagnosis. Proporsi relatif tiap kategori bervariasi menurut wilayah geografis, usia populasi, dan era studi, dengan kecenderungan proporsi infeksi lebih tinggi di negara berkembang termasuk Indonesia dibandingkan negara maju.^8,11

5.2 Algoritma Penelusuran Etiologi

Penelusuran etiologi FUO dimulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang yang sangat teliti (repeated history and physical examination), karena temuan baru sering muncul pada pemeriksaan berulang yang tidak tertangkap pada evaluasi awal. Pemeriksaan penunjang tahap pertama (first-line) mencakup darah perifer lengkap dengan hitung jenis, laju endap darah dan C-reactive protein, fungsi hati dan ginjal, urinalisis dan kultur urin, kultur darah multipel (idealnya sebelum pemberian antibiotik empiris), foto toraks, serta uji HIV dan tuberkulin/interferon-gamma release assay sesuai indikasi.^8,10

Apabila evaluasi tahap pertama belum menegakkan diagnosis, pendekatan tahap kedua diarahkan oleh petunjuk klinis (localizing clues) yang ditemukan — bila tidak ada petunjuk lokal yang jelas, pencitraan penampang tubuh (CT toraks-abdomen-pelvis dengan kontras, atau positron emission tomography/CT dengan 18F-FDG bila tersedia) direkomendasikan sebagai strategi penelusuran sistemik yang efisien, mengingat nilai diagnostiknya yang tinggi untuk mendeteksi fokus infeksi tersembunyi, keganasan, maupun proses inflamasi vaskular. Prosedur invasif terarah (biopsi sumsum tulang, biopsi hati, biopsi kelenjar getah bening, atau biopsi jaringan lain) dipertimbangkan bila kecurigaan klinis mengarah pada keganasan hematologis, tuberkulosis diseminata, atau penyakit granulomatosa.^8,11

5.3 Manajemen Demam Simtomatik

Selama proses penelusuran etiologi berlangsung, tata laksana simtomatik demam tetap diperlukan untuk kenyamanan pasien, dengan tetap mempertimbangkan bahwa pemberian antipiretik tidak boleh menutupi pola demam yang sedang diamati untuk kepentingan diagnostik pada fase awal evaluasi bila kondisi pasien stabil. Terapi antibiotik empiris atau kortikosteroid empiris sebaiknya dihindari pada tahap awal FUO tanpa tanda kegawatdaruratan, karena dapat mengaburkan hasil kultur dan pemeriksaan histopatologi selanjutnya serta menunda diagnosis definitif.^8,11

Pengecualian berlaku pada pasien dengan tanda sepsis, neutropenia demam, atau kecurigaan meningitis bakterial akut, di mana terapi empiris segera menjadi prioritas mengikuti prinsip kegawatdaruratan sebagaimana dibahas pada Bab II, dengan sampel diagnostik (kultur, dan bila memungkinkan pungsi lumbal) diambil sesegera mungkin sebelum atau bersamaan dengan pemberian terapi empiris tanpa menunda pemberian antibiotik pada kondisi yang mengancam nyawa.

BAB VI PROSEDUR INVASIF UNTUK DIAGNOSIS

Prosedur invasif diagnostik dilakukan ketika pemeriksaan non-invasif tidak cukup untuk menegakkan diagnosis definitif, dengan mempertimbangkan rasio manfaat terhadap risiko secara individual pada tiap pasien. Seluruh prosedur berikut termasuk dalam kompetensi inti Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Pemimatan Penyakit Tropik dan Infeksi pada Tingkat Kompetensi 4 (mampu melakukan secara mandiri), sebagaimana tercantum pada Tabel Kompetensi Prosedur Klinis Lampiran Keputusan KKI Nomor 44/KKI/KEP/V/2023. Prinsip umum yang berlaku pada seluruh prosedur meliputi informed consent tertulis, teknik aseptik ketat, penggunaan panduan pencitraan (USG atau CT) bila tersedia untuk meningkatkan keamanan dan akurasi, serta pengiriman sampel ke laboratorium sesuai jenis pemeriksaan yang direncanakan (sitologi, kultur, analisis biokimia, pemeriksaan molekuler).²

6.1 Pungsi Paru

Tingkat Kompetensi Subspesialis: Tingkat 4 (menurut Definisi Tingkat Kompetensi Prosedur Klinis, KKI 2019)

Definisi dan Indikasi: Aspirasi jarum perkutan pada lesi paru atau efusi pleura untuk memperoleh spesimen diagnostik. Diindikasikan pada efusi pleura yang belum jelas etiologinya, kecurigaan empiema, atau lesi paru fokal yang memerlukan konfirmasi mikrobiologis/sitologis.¹

Kontraindikasi: Diatesis perdarahan tidak terkoreksi, ketidakstabilan hemodinamik atau respirasi berat yang tidak memungkinkan prosedur, dan kurangnya kerja sama pasien.

Teknik Ringkas: Dilakukan dengan panduan USG toraks untuk menentukan titik pungsi optimal dan menghindari struktur vaskular/organ vital, dengan teknik aseptik dan anestesi lokal.

Komplikasi: Pneumotoraks, perdarahan, infeksi sekunder pada titik pungsi, dan nyeri pascatindakan.

Interpretasi Hasil: Cairan pleura dianalisis dengan kriteria Light untuk membedakan eksudat/transudat, disertai kultur, sitologi, dan pemeriksaan ADA (adenosine deaminase) bila kecurigaan tuberkulosis pleura tinggi.

6.2 Aspirasi Sendi

Tingkat Kompetensi Subspesialis: Tingkat 4 (menurut Definisi Tingkat Kompetensi Prosedur Klinis, KKI 2019)

Definisi dan Indikasi: Pengambilan cairan sinovial melalui jarum untuk evaluasi artritis akut yang belum jelas etiologinya. Diindikasikan pada kecurigaan artritis septik (kegawatdaruratan ortopedi yang memerlukan diagnosis cepat), artritis kristal, atau efusi sendi persisten yang belum terdiagnosis.^1,3

Kontraindikasi: Infeksi kulit/jaringan lunak di atas titik pungsi (selulitis), diatesis perdarahan berat tidak terkoreksi.

Teknik Ringkas: Aspirasi dilakukan dengan teknik aseptik ketat pada titik anatomis standar tiap sendi, dapat dipandu USG pada sendi dalam seperti panggul.

Komplikasi: Infeksi iatrogenik (jarang bila teknik aseptik terjaga), perdarahan intraartikular, nyeri pascatindakan.

Interpretasi Hasil: Cairan sinovial dianalisis meliputi hitung leukosit dan diferensiasi (curiga septik bila leukosit sangat tinggi didominasi neutrofil), pewarnaan Gram dan kultur, serta mikroskopi polarisasi untuk kristal (gout/pseudogout).

6.3 Pungsi Asites

Tingkat Kompetensi Subspesialis: Tingkat 4 (menurut Definisi Tingkat Kompetensi Prosedur Klinis, KKI 2019)

Definisi dan Indikasi: Aspirasi cairan peritoneum (parasentesis) untuk evaluasi diagnostik asites yang belum jelas etiologinya atau kecurigaan peritonitis bakterial spontan. Diindikasikan pada asites baru dengan etiologi belum jelas atau perburukan klinis pasien dengan asites yang sudah diketahui (kecurigaan infeksi sekunder).¹

Kontraindikasi: Diatesis perdarahan berat tidak terkoreksi menjadi kontraindikasi relatif; kandung kemih penuh yang belum dikosongkan meningkatkan risiko cedera iatrogenik.

Teknik Ringkas: Dilakukan dengan panduan USG pada kuadran abdomen yang sesuai, teknik Z-track untuk mengurangi risiko kebocoran cairan pascatindakan.

Komplikasi: Perdarahan, perforasi usus (jarang, terutama tanpa panduan USG), kebocoran cairan persisten pada titik pungsi.

Interpretasi Hasil: Hitung sel dan diferensiasi (neutrofil ≥250/mm³ mendukung peritonitis bakterial spontan), kadar albumin untuk menghitung serum-ascites albumin gradient (SAAG), kultur, dan sitologi bila kecurigaan keganasan.

6.4 Biopsi Sumsum Tulang

Tingkat Kompetensi Subspesialis: Tingkat 4 (menurut Definisi Tingkat Kompetensi Prosedur Klinis, KKI 2019)

Definisi dan Indikasi: Pengambilan aspirat dan/atau biopsi inti sumsum tulang (umumnya krista iliaka posterior) untuk evaluasi hematologis dan penelusuran infeksi diseminata. Diindikasikan pada FUO dengan kecurigaan tuberkulosis diseminata, infeksi jamur diseminata, keganasan hematologis, atau sitopenia yang belum jelas etiologinya.^3,8

Kontraindikasi: Diatesis perdarahan berat tidak terkoreksi merupakan kontraindikasi relatif yang memerlukan koreksi sebelum tindakan bila memungkinkan.

Teknik Ringkas: Dilakukan dengan anestesi lokal pada krista iliaka posterior superior, menggunakan jarum aspirasi dan jarum biopsi inti (trephine) sesuai kebutuhan pemeriksaan.

Komplikasi: Nyeri lokal, perdarahan/hematoma, infeksi pada titik tindakan (jarang).

Interpretasi Hasil: Spesimen dikirim untuk morfologi, kultur mikobakteri dan jamur, pemeriksaan molekuler, serta histopatologi; granuloma kaseosa mendukung tuberkulosis diseminata, sementara hipoplasia/displasia sumsum mengarah pada etiologi hematologis.

6.5 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Kelenjar Getah Bening

Tingkat Kompetensi Subspesialis: Tingkat 4 (menurut Definisi Tingkat Kompetensi Prosedur Klinis, KKI 2019)

Definisi dan Indikasi: Aspirasi jarum halus pada kelenjar getah bening yang membesar untuk evaluasi sitologis awal sebelum biopsi eksisi dipertimbangkan. Diindikasikan pada limfadenopati persisten yang belum jelas etiologinya, khususnya kecurigaan tuberkulosis kelenjar, infeksi jamur, atau keganasan.³

Kontraindikasi: Tidak ada kontraindikasi absolut; hasil non-diagnostik pada FNAB memerlukan biopsi eksisi sebagai langkah lanjutan.

Teknik Ringkas: Dilakukan dengan jarum halus (23-25G) tanpa anestesi umum, dapat dipandu USG untuk kelenjar dalam atau sulit dipalpasi.

Komplikasi: Hematoma minor, nyeri lokal, hasil non-diagnostik akibat sampel tidak representatif.

Interpretasi Hasil: Sitologi mencari granuloma epiteloid (curiga tuberkulosis), sel ganas, atau elemen jamur; kultur dan pemeriksaan molekuler dilakukan paralel dari aspirat yang sama untuk meningkatkan hasil diagnostik.

BAB VII INTERPRETASI DIAGNOSTIK TERINTEGRASI PADA KASUS KOMPLEKS

Bab penutup ini mengintegrasikan keempat pilar diagnostik yang telah dibahas — pendekatan klinis, laboratorium, pencitraan, dan prosedur invasif — melalui kerangka penalaran klinis pada kasus kompleks, sebagaimana dituntut dari seorang Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Pemimatan Penyakit Tropik dan Infeksi yang mampu mengelola masalah kesehatan sulit, jarang, dan/atau berkomplikasi secara mandiri dan tuntas.²

7.1 Kerangka Penalaran Klinis Terintegrasi

Penalaran klinis terintegrasi pada kasus kompleks mengikuti alur berulang (iteratif), bukan linear: hipotesis diagnostik awal dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diuji dengan pemeriksaan penunjang bertahap, hasil setiap tahap digunakan untuk menyempurnakan atau merevisi hipotesis, dan proses ini berulang hingga diagnosis definitif tercapai atau tata laksana empiris berbasis probabilitas tertinggi diputuskan pada kasus yang tetap tidak terdiagnosis meskipun evaluasi lengkap telah dilakukan.

Prinsip parsimoni diagnostik (mencari satu diagnosis yang menjelaskan seluruh temuan klinis) tetap menjadi kaidah utama, namun subspesialis harus waspada terhadap kemungkinan dua proses penyakit yang terjadi bersamaan (dual pathology), khususnya pada pasien immunocompromised atau lanjut usia dengan multikomorbid, sesuai semangat pendekatan interdisiplin dan holistik yang ditekankan dalam kurikulum pendidikan subspesialis penyakit dalam.

7.2 Ilustrasi Kasus: Demam Berkepanjangan pada Pasien Multikomorbid

Seorang pasien datang dengan demam berkepanjangan selama empat minggu, penurunan berat badan, dan riwayat diabetes melitus tidak terkontrol. Pendekatan sistematis dimulai dari anamnesis terarah (Bab II) yang menggali riwayat perjalanan, paparan, dan pola demam; dilanjutkan pemeriksaan fisik menyeluruh mencari tanda lokal (hepatosplenomegali, limfadenopati, lesi kulit). Pemeriksaan laboratorium tahap pertama (Bab III) — darah perifer lengkap, laju endap darah, kultur darah, urinalisis — dan foto toraks dilakukan sebagai skrining awal sesuai algoritma FUO (Bab V).

Bila evaluasi tahap pertama tidak konklusif, pencitraan penampang tubuh (Bab IV) diarahkan oleh petunjuk klinis yang ditemukan, atau dilakukan secara sistemik bila tidak ada petunjuk lokal. Temuan limfadenopati mediastinal pada CT toraks, misalnya, dapat mengarahkan keputusan untuk melakukan FNAB atau biopsi kelenjar (Bab VI) guna konfirmasi histopatologis dan mikrobiologis, sehingga diagnosis definitif — misalnya tuberkulosis kelenjar diseminata pada pasien dengan kontrol glikemik buruk yang meningkatkan kerentanan terhadap infeksi mikobakteri — dapat ditegakkan secara sistematis, bukan melalui terapi coba-coba (trial and error) yang tidak berbasis bukti.

DAFTAR REFERENSI

1. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. New York: McGraw Hill; 2022.

2. Konsil Kedokteran Indonesia. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 44/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Penyakit Tropik dan Infeksi. Jakarta: KKI; 2023.

3. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, Carroll KC, Chapin KC, Gonzalez MD, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. 2024;ciae104. doi:10.1093/cid/ciae104.

4. World Health Organization. Malaria Microscopy Quality Assurance Manual, Version 2. Geneva: WHO; 2016. Tersedia pada: https://iris.who.int/handle/10665/204266

5. World Health Organization. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis. Module 3: Diagnosis — Rapid Diagnostics for Tuberculosis Detection. 3rd ed. Geneva: WHO; 2024. Tersedia pada: https://www.who.int/publications/i/item/9789240089488

6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Malaria. Jakarta: Kemenkes RI; 2019.

7. Farrar J, Hotez PJ, Junghanss T, Kang G, Lalloo D, White NJ, Garcia PJ, eds. Manson's Tropical Diseases. 24th ed. Edinburgh: Elsevier; 2023.

8. Haidar G, Singh N. Fever of Unknown Origin. N Engl J Med. 2022;386(5):463-477. doi:10.1056/NEJMra2111003.

9. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore). 1961;40(1):1-30.

10. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin — reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:35-51.

11. Wright WF, Mulders-Manders CM, Auwaerter PG, Bleeker-Rovers CP. Fever of Unknown Origin (FUO) — A Call for New Research Standards and Updated Clinical Management. Am J Med. 2022;135(2):173-178. doi:10.1016/j.amjmed.2021.07.038.

12. Kolegium Ilmu Penyakit Dalam. Definisi Tingkat Kompetensi Penyakit dan Prosedur Klinis, sebagaimana termuat dalam Lampiran Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 44/KKI/KEP/V/2023. Jakarta: KKI; 2019.

13. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Nasional Pendidikan Kedokteran. Jakarta: KKI; 2018.

GLOSARIUM

Antigen NS1 — Protein non-struktural virus dengue yang dapat dideteksi dalam darah pada fase awal infeksi sebelum antibodi terbentuk.

Bakteriemia — Keberadaan bakteri hidup dalam aliran darah, dapat bersifat sementara, intermiten, atau menetap.

Ct value (cycle threshold) — Nilai siklus amplifikasi pada real-time PCR saat sinyal fluoresens melewati ambang deteksi; nilai rendah umumnya menunjukkan jumlah materi genetik target yang lebih banyak.

Empiema — Kumpulan nanah pada rongga tubuh, paling sering merujuk pada rongga pleura.

Eskar — Lesi kulit nekrotik berkrusta hitam pada bekas gigitan tungau, khas pada scrub typhus.

Evidence-based medicine — Praktik kedokteran yang mengintegrasikan bukti ilmiah terbaik, keahlian klinis, dan nilai/preferensi pasien dalam pengambilan keputusan.

FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) — Prosedur pengambilan sampel sel menggunakan jarum halus untuk pemeriksaan sitologi.

FUO (Fever of Unknown Origin) — Sindrom demam berkepanjangan tanpa diagnosis pasti meskipun telah dilakukan evaluasi awal yang memadai.

Hepatosplenomegali — Pembesaran hati dan limpa secara bersamaan, sering dijumpai pada infeksi sistemik dan penyakit hematologis.

Imunokompromais — Kondisi penurunan fungsi sistem imun akibat penyakit atau pengobatan, meningkatkan kerentanan terhadap infeksi oportunistik.

Kepadatan parasit (parasitemia) — Persentase atau jumlah eritrosit yang terinfeksi Plasmodium per volume darah, digunakan untuk menilai derajat keparahan malaria.

Kriteria Light — Kriteria biokimia untuk membedakan cairan pleura eksudat dari transudat berdasarkan kadar protein dan laktat dehidrogenase.

Multipleks (panel sindromik) — Pemeriksaan molekuler yang mendeteksi banyak patogen secara simultan dari satu spesimen berdasarkan sindrom klinis.

Nekrosis kaseosa — Bentuk nekrosis jaringan menyerupai keju, khas pada granuloma tuberkulosis.

Parasentesis — Prosedur pungsi untuk mengeluarkan cairan dari rongga peritoneum (asites).

Peritonitis bakterial spontan — Infeksi cairan asites tanpa sumber infeksi intraabdomen yang jelas, umum pada pasien sirosis hati.

Point-of-care ultrasound (POCUS) — Pemeriksaan ultrasonografi yang dilakukan langsung oleh klinisi di sisi tempat tidur pasien untuk menjawab pertanyaan klinis spesifik dengan cepat.

Real-time PCR (qPCR) — Teknik amplifikasi asam nukleat yang memungkinkan deteksi dan kuantifikasi materi genetik target secara bersamaan selama proses amplifikasi.

Riketsiosis — Kelompok penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri genus Rickettsia, ditularkan melalui vektor artropoda seperti tungau dan kutu.

SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient) — Selisih kadar albumin serum dan cairan asites yang digunakan untuk membedakan penyebab asites terkait hipertensi portal dan penyebab lainnya.

Scrub typhus — Penyakit riketsiosis yang disebabkan oleh Orientia tsutsugamushi, ditularkan melalui gigitan larva tungau (chigger).

Sepsis — Disfungsi organ yang mengancam nyawa akibat respons tubuh yang tidak teregulasi terhadap infeksi.

Spondilodisitis — Infeksi yang melibatkan korpus vertebra dan diskus intervertebralis di antaranya.

Trombositopenia — Kondisi jumlah trombosit dalam darah di bawah nilai normal, dapat meningkatkan risiko perdarahan.

Uji Widal — Uji serologi aglutinasi untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen Salmonella Typhi, dengan keterbatasan sensitivitas dan spesifisitas.

Vektor — Organisme (umumnya artropoda) yang menularkan patogen dari satu inang ke inang lain.

TENTANG BUKU INI

Buku ini adalah Buku 1 dari 10 dalam Seri Pendidikan Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Konsultan Tropik dan Infeksi, berfungsi sebagai fondasi metodologis diagnostik bagi seluruh seri. Buku ini berkaitan erat dengan Buku 2 hingga Buku 6 yang membahas kelompok penyakit spesifik (infeksi bakteri dan antibiotik lanjut, infeksi virus dan antivirus lanjut, infeksi jamur dan antijamur lanjut, infeksi parasit dan antiparasit lanjut, serta infeksi terkait fasilitas kesehatan/health-care associated infection) sesuai Modul TI-2 hingga TI-6 Tahap Madya kurikulum, di mana kerangka diagnostik pada buku ini menjadi rujukan silang berulang. Buku ini juga relevan sebagai landasan bagi Buku 7 (intervensi penyakit tropik dan infeksi) pada Tahap Mandiri, karena pemahaman diagnostik yang tepat menjadi prasyarat sebelum tindakan intervensi lanjutan dilakukan.