KATA PENGANTAR

Buku ini, "Infeksi Parasit, Helmintiasis, dan Terapi Antiparasit Lanjut", merupakan Buku 5 dari Seri 10 Buku Pendidikan Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Konsultan Tropik dan Infeksi. Buku ini disusun sebagai bahan ajar pendamping Modul TI-5 (Tahap Madya) pada kurikulum Program Pendidikan Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Pemimatan Penyakit Tropik dan Infeksi, mengacu pada Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 44/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Penyakit Tropik dan Infeksi.

Materi disusun secara sistematis mengikuti kerangka klinis baku—definisi, epidemiologi, etiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, pendekatan diagnostik, tata laksana, komplikasi, dan pencegahan—untuk setiap entitas penyakit, dilengkapi tingkat kompetensi sesuai Definisi Tingkat Kompetensi Penyakit KKI 2019, tabel ringkasan klinis, serta kotak Poin Penting pada setiap bab substansi. Rujukan utama yang digunakan adalah Harrison's Principles of Internal Medicine edisi ke-21 dan Manson's Tropical Diseases edisi ke-24, diperkaya dengan pedoman World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention, serta kebijakan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia terkini terkait eliminasi malaria dan filariasis.

Penyusunan buku ini ditujukan untuk mendukung keseragaman kompetensi lulusan Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Pemimatan Penyakit Tropik dan Infeksi di seluruh Indonesia. Naskah ini disusun dengan bantuan asisten kecerdasan buatan dan telah melalui proses audit substansi, referensi, dan sitasi secara berlapis; meskipun demikian, naskah tetap memerlukan telaah akhir oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) dan dokter subspesialis Penyakit Tropik dan Infeksi sebelum digunakan secara resmi sebagai bahan ajar, khususnya untuk rekomendasi dosis dan tata laksana yang dapat berubah seiring perkembangan bukti ilmiah. Semoga bermanfaat bagi peserta didik, dosen pembimbing, serta seluruh pemangku kepentingan pendidikan kedokteran subspesialistik.

Kolegium Ilmu Penyakit Dalam Indonesia (KIPD),

Tim Penyusun Modul TI-5 — Penyakit Tropik dan Infeksi

BAB I PENDAHULUAN PARASITOLOGI KLINIS

Penyakit tropik dan infeksi akibat parasit—baik protozoa, cacing (helmintiasis), maupun artropoda sebagai vektor—tetap menjadi beban kesehatan masyarakat yang besar di Indonesia dan kawasan tropis lainnya. Buku ini merupakan Buku 5 dari Seri 10 Buku Pendidikan Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Konsultan Tropik dan Infeksi, disusun mengacu pada Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor 44/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Penyakit Tropik dan Infeksi.²¹ Modul TI-5 pada Tahap Madya kurikulum tersebut secara khusus membahas kompetensi diagnosis dan tata laksana mandiri-tuntas atas infeksi parasit, meliputi malaria, leptospirosis, amoebiasis dan protozoa usus, toksoplasmosis, leishmaniasis, tripanosomiasis, helmintiasis (nematoda usus dan filariasis), serta prinsip terapi antiparasit lanjut.

Parasitologi klinis modern menuntut pendekatan yang mengintegrasikan epidemiologi lokal, biologi vektor, manifestasi klinis yang seringkali tidak spesifik, ketersediaan alat diagnostik (mikroskopis, rapid diagnostic test/RDT, serologi, dan biologi molekuler), serta prinsip pengobatan berbasis bukti (evidence-based medicine).¹ ² Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Pemimatan Penyakit Tropik dan Infeksi dituntut mampu mendiagnosis dan menatalaksana secara mandiri dan tuntas sebagian besar kompetensi penyakit parasitik pada Tingkat Kompetensi 4, sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Keputusan KKI Nomor 44/KKI/KEP/V/2023.²¹ ²²

1.1 Kerangka Berpikir Klinis pada Penyakit Parasitik

Diagnosis penyakit parasitik memerlukan kombinasi kecurigaan klinis (riwayat perjalanan, pajanan lingkungan, pekerjaan, status imun) dengan konfirmasi laboratorium. Sebagian besar penyakit dalam buku ini bersifat endemik-fokal di Indonesia (malaria di Papua, Nusa Tenggara Timur, dan sebagian Sumatra; leptospirosis pascabanjir; filariasis di kantong-kantong endemis tertentu), sehingga pemahaman peta epidemiologi lokal menjadi kunci indeks kecurigaan klinis yang tepat.³ ⁴

Setiap bab substansi dalam buku ini disusun dengan kerangka baku: definisi, epidemiologi, etiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, pendekatan diagnostik, tata laksana, komplikasi, pencegahan, dan kotak Poin Penting, dilengkapi tingkat kompetensi (Tingkat 1–4) sesuai Definisi Tingkat Kompetensi Penyakit KKI 2019.²²

BAB II MALARIA

Malaria merupakan penyakit infeksi parasit prioritas nasional yang menjadi salah satu kompetensi inti Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Pemimatan Penyakit Tropik dan Infeksi. Bab ini membahas secara komprehensif malaria tanpa komplikasi, malaria berat, dan malaria pada kehamilan, mengacu pada pedoman WHO terbaru dan kebijakan nasional eliminasi malaria Kementerian Kesehatan RI.³ ⁴

2.1 Malaria Tanpa Komplikasi

Definisi. Malaria tanpa komplikasi (malaria ringan) adalah infeksi oleh parasit genus Plasmodium yang bergejala tanpa disertai tanda bahaya atau disfungsi organ vital, ditandai oleh demam, menggigil, dan berkeringat yang khas berpola paroksismal sesuai siklus eritrositik spesies penyebab.

Epidemiologi. Per April 2026, sebanyak 412 dari 514 kabupaten/kota (sekitar 80%) beserta tujuh provinsi (DKI Jakarta, Banten, Jawa Barat, Jawa Timur, Bali, DI Yogyakarta, dan Sumatra Selatan) di Indonesia telah resmi dinyatakan bebas penularan malaria, dengan sekitar 95% kasus malaria nasional yang tersisa terkonsentrasi di Tanah Papua.⁶ Pemerintah menargetkan eliminasi malaria nasional pada tahun 2030 melalui Peta Jalan Eliminasi Malaria dan Pencegahan Penularan Kembali 2025–2045, meski sejumlah wilayah yang telah tersertifikasi bebas malaria masih berisiko mengalami lonjakan kasus dan memerlukan strategi mempertahankan status tersebut secara berkelanjutan.⁴ ⁶

Etiologi dan Patogenesis. Lima spesies Plasmodium menginfeksi manusia: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale, dan P. knowlesi (zoonosis simian yang dilaporkan meningkat di Asia Tenggara termasuk Indonesia).³ Parasit ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina; siklus eritrositik menyebabkan lisis eritrosit bergelombang yang mendasari pola demam periodik (tersiana untuk P. falciparum/vivax/ovale, kuartana untuk P. malariae).

Manifestasi Klinis. Trias klasik menggigil–demam tinggi–berkeringat, disertai nyeri kepala, mialgia, mual, dan splenomegali ringan pada infeksi berulang. Pada malaria tanpa komplikasi, kesadaran baik, tidak terdapat tanda gawat darurat, dan fungsi organ vital dalam batas normal.

Pendekatan Diagnostik. Konfirmasi parasitologis wajib dilakukan pada seluruh kasus tersangka malaria melalui mikroskopis apusan darah tebal/tipis atau RDT sebelum pengobatan dimulai.³ Mikroskopis tetap menjadi baku emas untuk identifikasi spesies dan kepadatan parasit (parasitemia), sedangkan RDT berbasis antigen HRP-2/pLDH bermanfaat di fasilitas dengan keterbatasan mikroskopis.

Tata Laksana. Untuk malaria falciparum tanpa komplikasi, WHO merekomendasikan terapi kombinasi berbasis artemisinin (artemisinin-based combination therapy/ACT) selama 3 hari, seperti artemether-lumefantrine, dihidroartemisinin-piperakuin, atau artesunat-piroronaridin.³ Dosis dihidroartemisinin-piperakuin pada anak <25 kg minimal 2,5 mg/kgBB/hari dihidroartemisinin dan 20 mg/kgBB/hari piperakuin selama 3 hari.³ Pada area transmisi rendah, dosis tunggal primakuin 0,25 mg/kgBB dapat ditambahkan pada ACT untuk P. falciparum guna mengurangi transmisi (kecuali ibu hamil, bayi <6 bulan, dan ibu menyusui bayi <6 bulan), tanpa memerlukan pemeriksaan G6PD terlebih dahulu untuk dosis tunggal rendah ini.³ Untuk malaria non-falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) tanpa data spesies pasti, ACT atau klorokuin dapat digunakan; radikal kur P. vivax/P. ovale memerlukan primakuin (0,25–0,5 mg/kgBB/hari selama 14 hari) setelah pemeriksaan G6PD, mengingat risiko hemolisis pada defisiensi G6PD.³ ¹

Komplikasi. Bila tidak diobati adekuat, malaria tanpa komplikasi dapat berkembang menjadi malaria berat dalam hitungan jam hingga hari, terutama pada infeksi P. falciparum dengan parasitemia tinggi.

Pencegahan. Pencegahan meliputi penggunaan kelambu berinsektisida, penyemprotan residual dalam ruangan, kemoprofilaksis pada kelompok berisiko (personel yang bertugas di daerah endemis tinggi), serta deteksi dini dan tata laksana cepat sesuai peta jalan eliminasi malaria nasional.⁴ ⁵

2.2 Malaria dengan Komplikasi (Malaria Berat)

Definisi. Malaria berat adalah infeksi Plasmodium (umumnya P. falciparum) disertai satu atau lebih tanda gawat darurat/disfungsi organ vital: penurunan kesadaran, kejang berulang, distres pernapasan/asidosis, syok, gagal ginjal akut, edema paru, perdarahan spontan, ikterus, anemia berat, hipoglikemia, atau hiperparasitemia.

Epidemiologi. Malaria berat lebih sering terjadi pada kelompok non-imun (anak balita di daerah endemis tinggi, pendatang dari daerah non-endemis, dan ibu hamil), serta pada keterlambatan diagnosis dan pengobatan.³ ⁴

Etiologi dan Patogenesis. Patogenesis melibatkan sekuestrasi eritrosit terinfeksi pada mikrovaskular (sitoadherensi melalui protein permukaan PfEMP-1), gangguan mikrosirkulasi, respons inflamasi sistemik, dan disfungsi endotel yang mendasari malaria serebral, gagal ginjal akut, serta acute respiratory distress syndrome (ARDS).¹

Manifestasi Klinis. Penurunan kesadaran (malaria serebral), kejang, napas Kussmaul (asidosis metabolik), oliguria, ikterus, perdarahan gusi/epistaksis, serta syok ("algid malaria"). Hipoglikemia sering tersamar oleh gejala neurologis dan perlu diperiksa rutin.

Pendekatan Diagnostik. Mikroskopis kuantitatif untuk menghitung kepadatan parasit (parasitemia >2–5% pada non-imun menandakan risiko berat), analisis gas darah, fungsi ginjal dan hati, gula darah, laktat, dan pencitraan bila terdapat kecurigaan edema serebral.

Tata Laksana. Malaria berat adalah kegawatdaruratan medis. WHO merekomendasikan artesunat parenteral (intravena/intramuskular) sebagai lini pertama pada dewasa dan anak, diberikan segera tanpa menunggu, dilanjutkan dengan ACT oral penuh 3 hari begitu pasien mampu menelan obat; kina intravena merupakan alternatif bila artesunat tidak tersedia.³ ⁵ Tata laksana suportif meliputi koreksi hipoglikemia, keseimbangan cairan hati-hati (risiko edema paru), terapi pengganti ginjal pada gagal ginjal akut, serta dukungan ventilasi pada distres napas.

Komplikasi. Malaria serebral, gagal ginjal akut, ARDS, koagulasi intravaskular diseminata, hipoglikemia berat, serta kematian bila terlambat ditangani.

Pencegahan. Deteksi dini melalui skrining aktif pada daerah endemis tinggi, rujukan cepat kasus dengan tanda bahaya, serta penguatan kapasitas fasilitas kesehatan primer untuk memulai artesunat pra-rujukan ("pre-referral treatment").

2.3 Malaria pada Kehamilan

Definisi. Malaria pada kehamilan adalah infeksi Plasmodium yang terjadi selama masa gestasi, dengan risiko lebih besar terhadap ibu (anemia berat, malaria berat) maupun janin (abortus, lahir mati, berat badan lahir rendah, dan malaria kongenital).

Epidemiologi. Ibu hamil merupakan kelompok berisiko tinggi terhadap malaria berat akibat perubahan imunologis kehamilan dan sekuestrasi parasit pada plasenta, terutama pada primigravida.¹ ³

Etiologi dan Patogenesis. Sekuestrasi eritrosit terinfeksi P. falciparum pada ruang intervilus plasenta melalui perlekatan pada kondroitin sulfat A menyebabkan gangguan sirkulasi uteroplasenta, insufisiensi plasenta, dan respons inflamasi lokal.

Manifestasi Klinis. Dapat asimtomatik (terutama pada daerah endemis dengan imunitas parsial) atau bergejala klasik demam-menggigil; anemia progresif sering menjadi tanda dominan; malaria berat pada kehamilan berisiko tinggi terhadap edema paru dan hipoglikemia.

Pendekatan Diagnostik. Skrining parasitologis (mikroskopis/RDT) pada setiap ibu hamil bergejala di daerah endemis, serta pemeriksaan histopatologi plasenta pascapersalinan bila dicurigai malaria plasenta tanpa parasitemia perifer.

Tata Laksana. Pada trimester pertama, WHO kini merekomendasikan artemether-lumefantrine sebagai salah satu pilihan untuk malaria falciparum tanpa komplikasi, menggantikan rekomendasi lama kina plus klindamisin 7 hari yang tetap menjadi alternatif.³ Pada trimester kedua dan ketiga, ACT standar dapat digunakan. Malaria berat pada kehamilan tetap ditatalaksana dengan artesunat parenteral pada seluruh trimester karena manfaat menyelamatkan nyawa ibu melebihi risiko teoritis terhadap janin.³

Komplikasi. Anemia berat, malaria berat, abortus, lahir mati, berat badan lahir rendah, dan malaria kongenital pada neonatus.

Pencegahan. Pemberian pengobatan pencegahan intermiten (intermittent preventive treatment in pregnancy/IPTp) di daerah endemis tinggi, penggunaan kelambu berinsektisida selama kehamilan, dan skrining rutin pada kunjungan antenatal di wilayah endemis, sejalan dengan rencana intervensi khusus ibu hamil dalam strategi eliminasi malaria nasional.⁴

BAB III LEPTOSPIROSIS

Leptospirosis adalah salah satu zoonosis bakterial tersering di daerah tropis dan sering terlewat karena manifestasi awal yang menyerupai infeksi virus akut. Bab ini membahas leptospirosis tanpa komplikasi dan leptospirosis berat (penyakit Weil), termasuk indikasi terapi parenteral dan tata laksana suportif intensif.⁷

3.1 Leptospirosis Tanpa Komplikasi

Definisi. Leptospirosis adalah zoonosis bakterial akibat infeksi spirochaeta genus Leptospira, umumnya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut bifasik yang menyerupai influenza (bentuk anikterik/ringan) pada sekitar 90% kasus.

Epidemiologi. Leptospirosis merupakan zoonosis dengan sebaran terluas di dunia, ditularkan melalui kontak langsung atau tidak langsung dengan urine hewan (terutama tikus) yang terinfeksi, sering meningkat pascabanjir di wilayah tropis termasuk Indonesia.⁷

Etiologi dan Patogenesis. Infeksi terjadi melalui kontak kulit lecet atau mukosa dengan air/tanah yang terkontaminasi urine hewan reservoir terinfeksi Leptospira spp. Bakteri menyebar hematogen dan dapat mengenai berbagai organ (ginjal, hati, paru, mata) melalui invasi endotel dan vaskulitis.

Manifestasi Klinis. Fase leptospiremia (demam tinggi mendadak, nyeri kepala hebat, mialgia terutama betis, injeksi konjungtiva tanpa eksudat) berlangsung 4–7 hari, dapat diikuti fase imun dengan demam berulang ringan.

Pendekatan Diagnostik. Diagnosis dini bersifat klinis-epidemiologis (pajanan air banjir/genangan, kontak hewan) dikonfirmasi serologi (microscopic agglutination test/MAT sebagai baku emas, ELISA IgM) atau PCR pada fase awal sebelum antibodi terbentuk (antibodi biasanya baru terdeteksi 3–10 hari setelah onset gejala).⁷

Tata Laksana. Pada leptospirosis ringan, doksisiklin oral 100 mg dua kali sehari selama 7 hari merupakan lini pertama; alternatif meliputi azitromisin, ampisilin, atau amoksisilin, terutama pada kehamilan atau kontraindikasi doksisiklin.⁷ Terapi antibiotik idealnya dimulai secepat mungkin tanpa menunggu konfirmasi laboratorium karena terbukti memperpendek durasi dan keparahan penyakit bila diberikan dalam 4 hari pertama.⁷

Komplikasi. Sebagian kecil kasus anikterik dapat berkembang menjadi bentuk berat (ikterik/Weil) bila tidak diobati adekuat.

Pencegahan. Edukasi menghindari kontak dengan air banjir/genangan yang berpotensi terkontaminasi, penggunaan alat pelindung diri pada kelompok pekerjaan berisiko (petani, pekerja selokan), dan pengendalian populasi tikus.

3.2 Leptospirosis dengan Komplikasi

Definisi. Leptospirosis berat (penyakit Weil) adalah bentuk ikterik leptospirosis dengan disfungsi multiorgan—ikterus, gagal ginjal akut, diatesis hemoragik, dan/atau sindrom perdarahan paru berat (severe pulmonary haemorrhage syndrome/SPHS)—dengan angka kematian 5–15% pada kasus berat.⁹

Epidemiologi. Sekitar 5–15% pasien leptospirosis berkembang menjadi penyakit Weil, dengan keterlibatan paru pada 20–70% kasus berat; ARDS akibat perdarahan paru memiliki mortalitas sekitar 50%.⁹

Etiologi dan Patogenesis. Kerusakan endotel vaskular difus, badai sitokin (IL-6, IL-1β, TNF-α), dan invasi langsung Leptospira menyebabkan disfungsi hepatorenal, koagulopati non-trombositopenik akibat kerapuhan kapiler, serta perdarahan alveolar difus.⁹

Manifestasi Klinis. Ikterus (khas berwarna jingga kemerahan/"rubinic jaundice"), oliguria/anuria, perdarahan mukokutan hingga hemoptisis masif, gagal napas, dan gangguan hemodinamik/syok.

Pendekatan Diagnostik. Kriteria diagnostik klinis terstandar (misalnya modified Faine's criteria) membantu diagnosis presumtif saat pemeriksaan awal masih inkonklusif, dikonfirmasi serologi/PCR; pencitraan toraks penting bila dicurigai perdarahan paru.¹ ²

Tata Laksana. Pada leptospirosis berat, penisilin G intravena 1,5 juta unit setiap 6 jam atau seftriakson 1 g intravena sekali sehari selama 7 hari merupakan regimen pilihan dengan efikasi yang terbukti setara (median lama demam 3 hari pada kedua kelompok) berdasarkan uji klinis acak head-to-head oleh Panaphut dkk.⁸ Terapi suportif intensif meliputi terapi pengganti ginjal pada gagal ginjal akut oligurik, ventilasi mekanis pada gagal napas/perdarahan paru, dan koreksi gangguan hemodinamik. Kortikosteroid dosis tinggi (metilprednisolon/deksametason) telah diteliti sebagai terapi tambahan pada leptospirosis berat dengan keterlibatan paru; namun berdasarkan tinjauan sistematis dan meta-analisis terkini, satu-satunya uji klinis acak yang ada tidak menunjukkan manfaat bermakna dan penggunaan kortikosteroid dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi nosokomial, sehingga bukti saat ini belum cukup untuk merekomendasikannya secara rutin.⁹

Komplikasi. Gagal ginjal akut memerlukan dialisis, ARDS/perdarahan paru masif, disfungsi hepar berat, miokarditis, dan kematian.

Pencegahan. Sama seperti bentuk ringan, ditambah kewaspadaan klinis tinggi pasca-paparan banjir untuk deteksi dini tanda ikterik/gagal ginjal agar antibiotik parenteral dan rujukan ke fasilitas rawat intensif dapat dilakukan sesegera mungkin.

BAB IV AMOEBIASIS DAN PROTOZOA USUS

Bab ini membahas infeksi protozoa usus tersering yang dijumpai dalam praktik klinis penyakit tropik dan infeksi: amoebiasis (intestinal dan ekstraintestinal), giardiasis, cryptosporidiosis, dan kolonisasi Blastocystis hominis, dengan penekanan pada perbedaan indikasi terapi antara kolonisasi asimtomatik dan penyakit invasif simtomatik.

4.1 Amoebiasis Intestinal dan Ekstraintestinal

Definisi. Amoebiasis adalah infeksi oleh protozoa Entamoeba histolytica yang dapat bermanifestasi sebagai kolitis amoeba (intestinal) atau menyebar ke organ lain, tersering abses hati amoeba (ekstraintestinal).

Epidemiologi. Amoebiasis banyak dijumpai di wilayah dengan sanitasi buruk; transmisi fekal-oral melalui kista matang dalam air atau makanan terkontaminasi. Spesies non-patogen serupa secara morfologi (E. dispar, E. moshkovskii) tidak memerlukan terapi dan harus dibedakan secara molekuler/antigen bila memungkinkan.

Etiologi dan Patogenesis. Kista tertelan, mengalami ekskistasi di usus halus menjadi trofozoit yang menginvasi mukosa kolon melalui lektin Gal/GalNAc, menyebabkan ulkus "flask-shaped" khas; trofozoit dapat bermigrasi hematogen melalui vena porta ke hati membentuk abses.

Manifestasi Klinis. Kolitis amoeba: diare berdarah-lendir subakut, nyeri perut kolik, tenesmus, demam ringan. Abses hati amoeba: demam tinggi, nyeri kuadran kanan atas, hepatomegali nyeri tekan, tanpa diare pada sebagian besar kasus.

Pendekatan Diagnostik. Mikroskopis feses (trofozoit berisi eritrosit adalah penanda patogenisitas), antigen tinja E. histolytica, serologi (antibodi anti-amoeba bermanfaat pada abses hati karena sensitivitas tinggi), dan pencitraan (USG/CT abdomen) untuk abses hati.

Tata Laksana. Regimen standar untuk amoebiasis intestinal simtomatik maupun ekstraintestinal (termasuk abses hati) adalah nitroimidazol (metronidazol 750 mg 3×/hari selama 7–10 hari, atau tinidazol dosis tunggal harian) diikuti agen luminal (paromomisin atau iodokuinol) untuk eradikasi kista di lumen usus guna mencegah kekambuhan dan transmisi.¹ ² Aspirasi perkutan dipertimbangkan pada abses besar (>5 cm), lokasi berisiko ruptur, atau tidak respons terhadap terapi medikamentosa dalam 3–5 hari.

Komplikasi. Perforasi kolon, megakolon toksik, ruptur abses hati ke rongga pleura/perikardium/peritoneum, dan penyebaran hematogen ke otak (jarang).

Pencegahan. Perbaikan sanitasi air dan makanan, cuci tangan, serta pengolahan air minum yang adekuat.

4.2 Giardiasis

Definisi. Giardiasis adalah infeksi usus halus oleh protozoa flagelata Giardia duodenalis (sinonim G. lamblia/G. intestinalis), penyebab tersering diare parasitik di seluruh dunia.

Epidemiologi. Ditularkan melalui rute fekal-oral (air minum, kolam renang, kontak orang-ke-orang), sering pada anak-anak, wisatawan ("traveler's diarrhea"), dan kelompok dengan defisiensi IgA atau hipogamaglobulinemia.

Etiologi dan Patogenesis. Trofozoit melekat pada mukosa duodenum/jejunum melalui cakram adhesif tanpa invasi jaringan, menyebabkan gangguan absorpsi akibat kerusakan brush border dan perubahan motilitas usus.

Manifestasi Klinis. Diare cair kronik/intermiten berbau busuk, kembung, kram perut, penurunan berat badan; dapat asimtomatik terutama di daerah endemis dengan paparan berulang.

Pendekatan Diagnostik. Mikroskopis feses serial (trofozoit/kista), antigen tinja (ELISA), atau PCR multipleks bila tersedia.

Tata Laksana. Metronidazol, tinidazol, dan nitazoksanid merupakan obat pilihan utama; tinidazol dosis tunggal memiliki keunggulan kepatuhan dibanding metronidazol 5–7 hari.¹² Paromomisin dipilih pada kehamilan trimester pertama karena tidak diserap sistemik.¹² Pada kasus refrakter terhadap nitroimidazol, klinisi perlu terlebih dahulu menyingkirkan reinfeksi dan dosis/durasi yang tidak adekuat sebelum mempertimbangkan kombinasi atau pergantian regimen (albendazol, nitazoksanid, atau kuinakrin), yang umumnya memberikan tingkat kesembuhan lebih rendah dibanding terapi lini pertama.¹²

Komplikasi. Malabsorpsi, defisiensi laktase sekunder, gagal tumbuh pada anak, dan sindrom iritasi usus pascainfeksi.

Pencegahan. Penyediaan air minum yang aman, sanitasi lingkungan, dan kebersihan tangan, terutama pada fasilitas penitipan anak.

4.3 Cryptosporidiosis

Definisi. Cryptosporidiosis adalah infeksi oleh protozoa koksidia Cryptosporidium spp. (terutama C. parvum dan C. hominis) yang menyebabkan diare cair, dapat berat dan kronik pada individu imunokompromais.

Epidemiologi. Ditularkan melalui air (termasuk air rekreasi/kolam renang tahan klorinasi standar), makanan, dan kontak hewan; menjadi penyebab penting diare berat pada pasien dengan HIV/AIDS lanjut (CD4 rendah).

Etiologi dan Patogenesis. Ookista yang tertelan melepaskan sporozoit yang menginvasi enterosit brush border usus halus tanpa invasi jaringan dalam, menyebabkan atrofi vili dan malabsorpsi.

Manifestasi Klinis. Diare cair profus, kram perut, mual, dan penurunan berat badan; pada imunokompeten bersifat self-limiting (1–2 minggu), namun pada AIDS lanjut dapat menjadi diare kronik berat dan mengancam jiwa akibat dehidrasi/wasting.

Pendekatan Diagnostik. Pewarnaan tahan asam modifikasi (modified Ziehl-Neelsen) pada feses, imunofluoresensi, antigen ELISA, atau PCR.

Tata Laksana. Nitazoksanid merupakan satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk cryptosporidiosis pada pasien imunokompeten berusia di atas 12 bulan, diberikan selama 3 hari.¹¹ Pada pasien dengan HIV, komponen terapi utama adalah pemulihan imunitas melalui terapi antiretroviral (ART) efektif; nitazoksanid dan/atau paromomisin dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan pada pasien yang telah menerima ART, namun tidak ada agen antiparasit yang terbukti konsisten efektif sebagai monoterapi tanpa ART yang optimal.¹¹ Rehidrasi oral/parenteral dan koreksi elektrolit merupakan komponen esensial tata laksana.

Komplikasi. Dehidrasi berat, gangguan elektrolit, wasting syndrome, kolangiopati AIDS (kolangitis sklerosis akibat infeksi bilier).

Pencegahan. Filtrasi/pengolahan air minum yang efektif terhadap ookista (klorinasi standar tidak cukup membunuh Cryptosporidium), kebersihan tangan, dan menghindari air rekreasi yang berpotensi terkontaminasi pada pasien imunokompromais.

4.4 Blastocystis hominis

Definisi. Blastocystis hominis adalah protozoa/stramenopile usus yang kolonisasinya sangat umum ditemukan pada manusia; relevansi klinisnya sebagai penyebab gejala gastrointestinal masih diperdebatkan dan bersifat kasus per kasus.

Epidemiologi. Prevalensi kolonisasi tinggi terutama di negara berkembang dengan sanitasi terbatas; banyak individu terkolonisasi tanpa gejala.

Etiologi dan Patogenesis. Mekanisme patogenisitas belum sepenuhnya dipahami; diduga bergantung pada subtipe (subtype-dependent pathogenicity) dan beban organisme, dengan kemungkinan efek pada permeabilitas mukosa usus.

Manifestasi Klinis. Bila simtomatik: nyeri perut, kembung, diare intermiten, dan kelelahan; diagnosis penyebab lain harus disingkirkan terlebih dahulu sebelum atribut gejala pada Blastocystis.

Pendekatan Diagnostik. Mikroskopis feses (identifikasi bentuk vakuolar khas); pemeriksaan harus disertai penyingkiran patogen usus lain yang lebih jelas menyebabkan gejala.

Tata Laksana. Terapi hanya dipertimbangkan pada pasien simtomatik setelah penyebab lain disingkirkan. Metronidazol merupakan pilihan yang paling sering digunakan; nitazoksanid terbukti memiliki aktivitas terhadap Blastocystis hominis dan menjadi alternatif, khususnya pada kasus campuran dengan parasit usus lain.¹ ²

Komplikasi. Jarang menimbulkan komplikasi serius; pada kebanyakan kasus bersifat kolonisasi jinak.

Pencegahan. Sanitasi air dan makanan yang baik.

BAB V TOKSOPLASMOSIS

Toksoplasmosis merupakan infeksi oportunistik penting pada pasien imunokompromais dan risiko signifikan pada kehamilan. Bab ini membahas toksoplasmosis serebral, toksoplasmosis pada kehamilan dan mata, serta toksoplasmosis pada HIV, dengan penekanan pada regimen pirimetamin-sulfadiazin-leukovorin sebagai standar terapi.¹⁰ ¹¹

5.1 Toksoplasmosis Serebral

Definisi. Toksoplasmosis serebral (ensefalitis toksoplasma) adalah infeksi oportunistik susunan saraf pusat oleh reaktivasi kista laten Toxoplasma gondii, tersering pada pasien dengan imunosupresi berat, khususnya HIV/AIDS dengan hitung CD4 rendah.¹¹

Epidemiologi. Sekitar sepertiga populasi dunia seropositif terhadap T. gondii; pada pasien seropositif dengan AIDS dan CD4 <100 sel/µL yang tidak mendapat profilaksis atau terapi antiretroviral (ART) efektif, risiko reaktivasi menjadi ensefalitis toksoplasma dilaporkan mencapai sekitar 30%.¹¹

Etiologi dan Patogenesis. T. gondii merupakan protozoa intraselular obligat; infeksi primer (biasanya dari konsumsi daging kurang matang atau kontak kotoran kucing) membentuk kista bradizoit laten di jaringan termasuk otak, yang dapat mengalami reaktivasi menjadi takizoit invasif saat imunitas seluler menurun.

Manifestasi Klinis. Nyeri kepala, demam, defisit neurologis fokal (hemiparesis, gangguan bicara), kejang, dan penurunan kesadaran progresif; lesi multipel pada pencitraan sering disertai efek massa.

Pendekatan Diagnostik. MRI/CT kepala kontras menunjukkan lesi cincin (ring-enhancing) multipel dengan edema perilesi; serologi IgG anti-Toxoplasma positif mendukung namun tidak mengonfirmasi diagnosis aktif; diagnosis presumtif ditegakkan berdasarkan kombinasi klinis-radiologis dengan respons terhadap terapi empiris dalam 10–14 hari; biopsi otak dicadangkan untuk kasus atipikal atau tidak respons terapi.

Tata Laksana. Terapi lini pertama adalah kombinasi pirimetamin plus sulfadiazin plus leukovorin (asam folinat) untuk mengurangi toksisitas hematologis pirimetamin, dilanjutkan minimal 6 minggu dengan penilaian ulang klinis-radiologis; durasi dapat diperpanjang pada penyakit ekstensif atau respons lambat.¹⁰ ¹¹ Bila sulfadiazin tidak tersedia atau tertunda, kotrimoksazol (trimetoprim-sulfametoksazol) dapat digunakan sebagai alternatif dengan efikasi serupa pada beberapa studi.¹¹ Setelah terapi akut, terapi rumatan/pemeliharaan (secondary prophylaxis) dengan dosis lebih rendah diteruskan hingga pemulihan imun (CD4 tetap >200 sel/µL selama minimal 6 bulan dengan ART) tercapai.¹¹ Antikonvulsan diberikan pada pasien dengan riwayat kejang, namun tidak direkomendasikan sebagai profilaksis rutin tanpa riwayat kejang.¹¹

Komplikasi. Defisit neurologis permanen, herniasi akibat efek massa, kekambuhan bila ART tidak optimal, dan kematian pada kasus terlambat ditangani.

Pencegahan. Profilaksis primer kotrimoksazol pada pasien HIV dengan CD4 <100 sel/µL dan IgG toksoplasma positif, serta edukasi menghindari daging kurang matang dan paparan kotoran kucing pada individu imunokompromais.

5.2 Toksoplasmosis pada Kehamilan dan Mata

Definisi. Toksoplasmosis kongenital terjadi akibat transmisi transplasenta T. gondii dari ibu dengan infeksi primer selama kehamilan; toksoplasmosis okular (korioretinitis) dapat terjadi baik kongenital maupun didapat pascakelahiran.

Epidemiologi. Risiko transmisi ke janin meningkat seiring usia gestasi saat infeksi ibu terjadi, namun keparahan penyakit pada janin justru lebih tinggi bila infeksi terjadi pada trimester pertama.

Etiologi dan Patogenesis. Infeksi primer ibu selama kehamilan menyebabkan parasitemia yang dapat menembus sawar plasenta; pada mata, kista dapat reaktivasi di retina menyebabkan peradangan fokal nekrotikans (korioretinitis).

Manifestasi Klinis. Trias klasik toksoplasmosis kongenital: korioretinitis, hidrosefalus/kalsifikasi intrakranial, dan kejang, meski banyak bayi lahir asimtomatik dengan risiko sekuele lambat (terutama gangguan penglihatan). Toksoplasmosis okular menyebabkan penglihatan kabur, floaters, dan nyeri mata disertai lesi korioretina nekrotikans-inflamasi khas pada funduskopi.

Pendekatan Diagnostik. Skrining serologi ibu hamil (IgG/IgM), konfirmasi infeksi akut dengan uji aviditas IgG, PCR cairan amnion untuk deteksi transmisi janin, dan pencitraan janin (USG) untuk kalsifikasi/hidrosefalus. Toksoplasmosis okular didiagnosis berdasarkan gambaran funduskopi khas didukung serologi positif.

Tata Laksana. Pada ibu hamil dengan infeksi akut, spiramisin diberikan untuk mengurangi risiko transmisi transplasenta sebelum konfirmasi infeksi janin; bila janin terbukti terinfeksi (PCR amnion positif) atau pada trimester lanjut, regimen pirimetamin-sulfadiazin-leukovorin digunakan mengingat manfaat terhadap janin melebihi risiko teratogenik pada trimester kedua/ketiga.¹⁰ Bayi dengan toksoplasmosis kongenital diterapi dengan pirimetamin-sulfadiazin-leukovorin selama 12 bulan.¹⁰ Pada toksoplasmosis okular aktif yang mengancam penglihatan (dekat makula/nervus optikus), terapi sistemik pirimetamin-sulfadiazin-leukovorin (klasik) atau kotrimoksazol dikombinasi kortikosteroid oral untuk meredam peradangan, disertai evaluasi berkala oleh dokter spesialis mata.¹⁰

Komplikasi. Gangguan penglihatan permanen, hidrosefalus, retardasi psikomotor, kejang berulang pada toksoplasmosis kongenital berat.

Pencegahan. Edukasi ibu hamil seronegatif menghindari daging kurang matang, mencuci sayuran/buah, menghindari kontak litter box kucing, dan skrining serologi antenatal di wilayah dengan program deteksi toksoplasmosis kongenital.

5.3 Toksoplasmosis pada HIV

Definisi. Toksoplasmosis pada HIV mengacu pada spektrum penyakit toksoplasma oportunistik (predominan ensefalitis, namun dapat pula pneumonitis atau penyakit diseminata) yang terjadi akibat imunosupresi seluler berat pada infeksi HIV lanjut.

Epidemiologi. Insidensi menurun tajam sejak era ART efektif, namun tetap menjadi penyebab utama lesi massa otak fokal pada pasien HIV yang belum terdiagnosis atau tidak patuh ART, terutama di wilayah dengan akses ART terbatas.

Etiologi dan Patogenesis. Sama seperti toksoplasmosis serebral pada umumnya, namun pada HIV lanjut derajat imunosupresi (CD4 sangat rendah) memperbesar risiko penyakit diseminata dan kegagalan kontrol imun terhadap parasit.

Manifestasi Klinis. Dapat serupa toksoplasmosis serebral pada populasi umum, namun dengan risiko penyakit lebih berat dan multipel organ pada CD4 sangat rendah (<50 sel/µL); dapat pula muncul sebagai immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) setelah inisiasi ART.

Pendekatan Diagnostik. Sama seperti toksoplasmosis serebral, ditambah evaluasi status HIV (CD4, viral load) dan penyingkiran diagnosis banding lain seperti limfoma sistem saraf pusat primer terkait EBV bila lesi tunggal tidak respons terapi empiris.

Tata Laksana. Regimen akut identik dengan toksoplasmosis serebral (pirimetamin-sulfadiazin-leukovorin, alternatif kotrimoksazol), dikombinasikan inisiasi atau optimalisasi ART sesegera mungkin sesuai pedoman tata laksana HIV, dengan kewaspadaan terhadap IRIS neurologis pada minggu-minggu awal ART.¹¹ Profilaksis sekunder diteruskan hingga pemulihan imun tercapai secara berkelanjutan.

Komplikasi. Kekambuhan bila ART tidak optimal, IRIS neurologis, dan sekuele neurologis permanen.

Pencegahan. Profilaksis primer kotrimoksazol pada pasien HIV dengan CD4 rendah dan serologi toksoplasma positif; inisiasi ART dini sesuai pedoman nasional pengendalian HIV.

BAB VI LEISHMANIASIS DAN TRIPANOSOMIASIS

Definisi. Leishmaniasis adalah kelompok penyakit akibat protozoa kinetoplastid genus Leishmania yang ditularkan melalui gigitan lalat pasir (sandfly), dengan tiga bentuk klinis utama: leishmaniasis visceral (kala-azar), kutan, dan mukokutan. Tripanosomiasis mencakup tripanosomiasis Afrika (penyakit tidur, Trypanosoma brucei) dan tripanosomiasis Amerika (penyakit Chagas, Trypanosoma cruzi).

Epidemiologi. Leishmaniasis endemis di lebih dari 90 negara di kawasan tropis dan subtropis (Asia Selatan, Afrika Timur, Amerika Latin, Mediterania); leishmaniasis visceral memiliki angka fatalitas tinggi bila tidak diobati. Kasus di Indonesia jarang dan umumnya bersifat impor pada wisatawan/pekerja migran dari daerah endemis.¹³ Tripanosomiasis Afrika terbatas pada wilayah sub-Sahara Afrika (vektor lalat tsetse), sedangkan penyakit Chagas endemis di Amerika Latin; keduanya relevan bagi dokter subspesialis terutama dalam konteks kesehatan wisata dan migrasi global.

Etiologi dan Patogenesis. Leishmania spp. menginfeksi makrofag setelah inokulasi oleh sandfly, bereplikasi intraselular sebagai amastigot; bentuk visceral menyebar ke sistem retikuloendotelial (limpa, hati, sumsum tulang) menimbulkan pansitopenia dan hepatosplenomegali masif. T. brucei menyebar hematogen lalu menembus sawar darah-otak menyebabkan meningoensefalitis (fase lanjut/"penyakit tidur"); T. cruzi menyebabkan kerusakan miokard dan pleksus mienterik kronik progresif (kardiomiopati dan megaviscera Chagas).

Manifestasi Klinis. Leishmaniasis visceral: demam berkepanjangan, hepatosplenomegali, pansitopenia, penurunan berat badan, hiperpigmentasi kulit ("kala-azar" berarti "demam hitam"). Leishmaniasis kutan: ulkus kulit kronik tidak nyeri pada area gigitan, sering dengan tepi meninggi. Tripanosomiasis Afrika: limfadenopati, demam intermiten, dan pada fase lanjut gangguan tidur-bangun serta perubahan perilaku. Penyakit Chagas fase akut umumnya ringan/asimtomatik; fase kronik (10–30 tahun kemudian) menimbulkan kardiomiopati dilatasi, aritmia, megaesofagus, atau megakolon.

Pendekatan Diagnostik. Leishmaniasis: identifikasi amastigot pada aspirat sumsum tulang/limpa/kulit, kultur, PCR, atau uji serologi rK39 untuk bentuk visceral. Tripanosomiasis Afrika: apusan darah tepi/cairan serebrospinal untuk tripomastigot motil, punksi lumbal wajib untuk menentukan stadium (hemolimfatik vs meningoensefalitik) yang menentukan pilihan obat. Penyakit Chagas: serologi (dua uji berbeda) pada fase kronik, mikroskopis darah tepi pada fase akut.

Tata Laksana. Untuk leishmaniasis visceral, amfoterisin B liposomal (dosis total kumulatif sesuai regimen WHO) merupakan lini pertama di banyak wilayah, dengan kombinasi amfoterisin B liposomal plus miltefosin direkomendasikan WHO pada kasus koinfeksi HIV di Afrika Timur dan Asia Tenggara termasuk untuk profilaksis sekunder pascaterapi awal.¹⁴ Miltefosin oral merupakan alternatif praktis (tanpa rawat inap) terutama untuk leishmaniasis kutan dan mukokutan berdasarkan pengalaman klinis pada seri kasus, meskipun kontraindikasi mutlak pada kehamilan karena efek embriotoksik dan teratogenik yang telah terbukti.¹⁴ ¹⁹ ²⁰ Leishmaniasis kutan ringan-sedang dapat pula diterapi dengan antimon pentavalen intralesi/sistemik, krioterapi, atau terapi termal lokal tergantung spesies dan lokasi lesi. Tripanosomiasis Afrika stadium dini (hemolimfatik) diterapi dengan pentamidin (T. b. gambiense) atau suramin (T. b. rhodesiense); stadium lanjut (meningoensefalitik) memerlukan obat yang menembus sawar darah-otak seperti nifurtimox-eflornitin (NECT) untuk T. b. gambiense. Penyakit Chagas fase akut/kongenital dan kronik dini diterapi dengan benznidazol atau nifurtimox; manfaat antiparasit pada fase kronik lanjut dengan kardiomiopati established lebih terbatas dan tata laksana bergeser ke penanganan gagal jantung/aritmia.

Komplikasi. Leishmaniasis visceral tidak diobati hampir selalu fatal akibat infeksi sekunder/perdarahan; leishmaniasis mukokutan dapat menyebabkan destruksi jaringan wajah berat. Tripanosomiasis Afrika lanjut menyebabkan koma dan kematian bila tidak diobati. Penyakit Chagas kronik menyebabkan gagal jantung progresif dan kematian mendadak akibat aritmia.

Pencegahan. Pengendalian vektor (sandfly, lalat tsetse, kepik triatomine), penggunaan kelambu/repelan pada wisatawan ke daerah endemis, serta skrining transfusi darah/organ di wilayah endemis penyakit Chagas.

BAB VII HELMINTIASIS

Bab ini membahas helmintiasis nematoda usus yang ditularkan melalui tanah (soil-transmitted helminths) beserta oksiuriasis, serta filariasis limfatik akut dan kronik—kelompok penyakit yang menjadi prioritas program eliminasi neglected tropical diseases nasional.

7.1 Nematoda Usus (Strongyloidiasis, Askariasis, Trikuriasis, Oksiuriasis)

Definisi. Infeksi cacing yang ditularkan melalui tanah (soil-transmitted helminths/STH)—Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, cacing tambang, dan Strongyloides stercoralis—serta Enterobius vermicularis (oksiuriasis, ditularkan langsung antarmanusia) merupakan helmintiasis usus tersering di Indonesia.

Epidemiologi. STH tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat signifikan di wilayah tropis dengan sanitasi terbatas, terutama pada anak usia sekolah; program deworming massal periodik menjadi strategi pengendalian utama.

Etiologi dan Patogenesis. A. lumbricoides dan T. trichiura ditularkan melalui tertelannya telur infektif dari tanah terkontaminasi; cacing tambang menembus kulit kaki telanjang; S. stercoralis unik karena memiliki siklus autoinfeksi internal yang memungkinkan persistensi infeksi selama puluhan tahun tanpa reinfeksi eksogen, dan berisiko menyebabkan sindrom hiperinfeksi/diseminata fatal pada imunosupresi (kortikosteroid, HTLV-1, transplantasi). Oksiuriasis ditularkan melalui rute fekal-oral langsung/autoinokulasi, dengan cacing betina bermigrasi ke perianal pada malam hari untuk bertelur.

Manifestasi Klinis. Sebagian besar infeksi ringan bersifat asimtomatik atau menimbulkan gejala gastrointestinal nonspesifik (nyeri perut, kembung); beban cacing tinggi pada anak dapat menyebabkan malnutrisi, anemia (cacing tambang), dan gangguan tumbuh kembang. Strongyloidiasis kronik sering asimtomatik atau menimbulkan gejala kulit (larva currens) dan gastrointestinal ringan, namun sindrom hiperinfeksi menimbulkan gejala paru dan gastrointestinal berat disertai sepsis gram negatif sekunder akibat translokasi bakteri usus. Oksiuriasis khas menimbulkan pruritus ani nokturnal.

Pendekatan Diagnostik. Mikroskopis feses (telur cacing, konsentrasi Kato-Katz untuk kuantifikasi beban infeksi pada STH); larva Strongyloides memerlukan teknik khusus (Baermann, kultur agar) karena ekskresi larva bersifat intermiten dan rendah; serologi Strongyloides bermanfaat sebagai skrining pragmatik sebelum pemberian imunosupresan pada pasien dari daerah endemis. Oksiuriasis didiagnosis dengan metode selotip perianal ("Scotch tape test") pagi hari sebelum mandi.

Tata Laksana. Albendazol dosis tunggal 400 mg efektif untuk askariasis dan cukup baik untuk cacing tambang, namun kurang optimal untuk trikuriasis (memerlukan kadang regimen multidosis 3 hari atau kombinasi dengan ivermektin). Untuk strongyloidiasis tanpa komplikasi, ivermektin oral dosis tunggal 200 µg/kgBB (dapat diulang setelah 2 minggu) merupakan lini pertama, lebih superior dibanding albendazol; pada sindrom hiperinfeksi/diseminata, ivermektin diberikan harian hingga bebas larva selama minimal 2 minggu, dengan pertimbangan rute subkutan/per-rektal bila ileus mencegah absorpsi oral. Oksiuriasis diterapi dengan albendazol atau mebendazol dosis tunggal, diulang setelah 2 minggu, disertai pengobatan seluruh anggota keluarga serumah dan kebersihan linen untuk mencegah reinfeksi siklik.

Komplikasi. Anemia defisiensi besi (cacing tambang), obstruksi usus/bilier pada beban Ascaris tinggi, prolaps rektum (trikuriasis berat pada anak), dan sindrom hiperinfeksi/diseminata Strongyloides yang mengancam jiwa.

Pencegahan. Program pemberian obat cacing massal periodik pada anak sekolah, perbaikan sanitasi (jamban sehat), penggunaan alas kaki, dan cuci tangan.

7.2 Filariasis Akut dan Kronik

Definisi. Filariasis limfatik adalah infeksi cacing filaria dewasa (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, atau Brugia timori) pada sistem limfatik, ditularkan melalui gigitan nyamuk, dengan manifestasi akut (limfangitis/limfadenitis berulang) dan kronik (limfedema, elefantiasis, hidrokel).

Epidemiologi. Indonesia merupakan satu-satunya negara di dunia dengan tiga spesies cacing filaria penyebab filariasis limfatik—W. bancrofti, B. malayi, dan B. timori (spesies yang hanya ditemukan di Indonesia dan Timor Leste)—dan tetap menghadapi tantangan pengendalian meskipun berkomitmen mencapai eliminasi neglected tropical diseases (NTD) pada tahun 2030 melalui pengobatan massal (mass drug administration/MDA) dan deteksi dini.¹⁸

Etiologi dan Patogenesis. Larva infektif (L3) ditularkan melalui gigitan nyamuk vektor (Culex, Anopheles, Aedes/Mansonia tergantung spesies dan wilayah), bermigrasi ke pembuluh limfe dan berkembang menjadi cacing dewasa yang dapat hidup bertahun-tahun, menyebabkan dilatasi limfatik, disfungsi katup limfe, dan respons inflamasi granulomatosa terhadap cacing mati yang mendasari fibrosis dan limfedema kronik progresif.

Manifestasi Klinis. Fase akut: episode berulang limfangitis retrograd ("acute filarial lymphangitis"/AFL) dengan demam, nyeri, dan eritema sepanjang jalur limfatik ekstremitas, serta limfadenitis; funikulitis dan epididimo-orkitis pada infeksi W. bancrofti. Fase kronik: limfedema progresif hingga elefantiasis pada tungkai/lengan/skrotum/payudara, hidrokel, dan chyluria (kebocoran limfe ke saluran kemih).

Pendekatan Diagnostik. Deteksi mikrofilaria pada darah tepi yang diambil sesuai periodisitas nokturnal (umumnya tengah malam) menggunakan apusan darah tebal, atau uji antigen filaria sirkulasi (circulating filarial antigen) yang tidak bergantung waktu pengambilan sampel; USG Doppler skrotum dapat menunjukkan gerakan cacing dewasa hidup ("filaria dance sign") pada saluran limfe skrotum.

Tata Laksana. Pada kasus individual dengan mikrofilaremia/antigenemia terkonfirmasi, dietilkarbamazin (DEC) 6 mg/kgBB/hari selama 12 hari merupakan regimen standar mikrofilarisid dan makrofilarisid parsial; kombinasi DEC plus albendazol dosis tunggal memperkuat efek makrofilarisid. Untuk program eliminasi berbasis populasi (mass drug administration), WHO merekomendasikan regimen tiga obat—ivermektin, dietilkarbamazin, dan albendazol (IDA) dosis tunggal setahun sekali—sebagai alternatif regimen dua obat (DEC-albendazol) di wilayah non-endemis onkoserkiasis, terbukti secara uji klinis acak lebih cepat menurunkan prevalensi mikrofilaria dan antigenemia dibanding regimen dua obat konvensional.¹⁵ ¹⁶ ¹⁷ Tata laksana limfedema kronik/elefantiasis berfokus pada perawatan morbiditas (morbidity management and disability prevention/MMDP): kebersihan kulit ketat, elevasi tungkai, perban kompresi bertingkat, dan bila perlu bedah untuk hidrokel simtomatik; DEC tidak memperbaiki limfedema established secara bermakna karena kerusakan struktural limfatik yang sudah terjadi bersifat ireversibel.

Komplikasi. Elefantiasis dengan disabilitas fisik dan psikososial berat, episode berulang bakterial selulitis akibat gangguan barrier kulit pada limfedema, hidrokel besar, dan chyluria.

Pencegahan. Program MDA tahunan pada wilayah endemis, pengendalian vektor nyamuk, dan program MMDP untuk mencegah perburukan pada pasien dengan limfedema/elefantiasis established, sejalan dengan target eliminasi NTD Kemenkes RI tahun 2030.¹⁸

BAB VIII TERAPI ANTIPARASIT LANJUT

Definisi. Terapi antiparasit lanjut mencakup prinsip farmakologi klinis, penggunaan rasional, serta pengelolaan resistensi obat antimalaria, antiprotozoa, dan antihelmintik pada tingkat subspesialistik, melampaui pemilihan obat lini pertama dasar yang telah dibahas pada bab-bab sebelumnya.

8.1 Prinsip Farmakologi Klinis Antiparasit

Golongan artemisinin (artesunat, artemether, dihidroartemisinin) bekerja cepat menurunkan biomassa parasit malaria melalui pembentukan radikal bebas yang merusak protein parasit setelah aktivasi oleh besi heme; kombinasi dengan obat pendamping berumur paruh panjang (lumefantrin, piperakuin, meflokuin) pada ACT bertujuan mengeliminasi parasit residual dan mengurangi tekanan seleksi resistensi.¹ ³ Golongan nitroimidazol (metronidazol, tinidazol) memerlukan aktivasi oleh sistem transpor elektron anaerobik parasit/bakteri anaerob menjadi metabolit sitotoksik yang merusak DNA. Golongan makrolid antihelmintik (ivermektin) bekerja melalui pengikatan selektif pada kanal klorida gerbang-glutamat invertebrata, menyebabkan paralisis flaksid parasit tanpa memengaruhi reseptor mamalia yang setara.

8.2 Resistensi Antimalaria

Resistensi Plasmodium falciparum terhadap artemisinin (ditandai kliren parasit yang melambat, terkait mutasi gen kelch13) telah dilaporkan di kawasan Mekong Raya dan mulai muncul di beberapa wilayah Afrika, menjadi ancaman serius terhadap efektivitas ACT global.¹ Prinsip pengelolaan meliputi: penggunaan ACT kombinasi (bukan monoterapi artemisinin) untuk melindungi obat pendamping, pemantauan efikasi terapeutik (therapeutic efficacy studies) berkala oleh program nasional, dan rotasi regimen ACT bila ditemukan penurunan efikasi bermakna pada suatu wilayah. Klinisi subspesialis berperan melaporkan kegagalan terapi klinis (kegagalan parasitologis pada hari ke-3/hari ke-28 pascaterapi) kepada program pengendalian malaria nasional untuk pemetaan resistensi.

8.3 Resistensi dan Kegagalan Terapi pada Protozoa Usus

Giardiasis refrakter terhadap nitroimidazol menjadi perhatian klinis meningkat; tingkat keberhasilan obat lini kedua (albendazol, paromomisin) menurun bermakna setelah kegagalan nitroimidazol dibandingkan bila digunakan sebagai terapi primer, mengindikasikan kemungkinan resistensi multidrug pada strain tertentu.¹² Pendekatan praktis pada kasus refrakter meliputi konfirmasi ulang diagnosis (menyingkirkan reinfeksi, malabsorpsi non-infeksius, atau defisiensi imun yang mendasari seperti hipogamaglobulinemia), verifikasi kepatuhan pasien, serta pertimbangan terapi kombinasi (misalnya metronidazol plus kuinakrin) pada kasus yang benar-benar refrakter.

8.4 Terapi Antiparasit pada Populasi Khusus

Kehamilan. Sebagian besar antihelmintik golongan benzimidazol (albendazol, mebendazol) sebaiknya dihindari pada trimester pertama kecuali manfaat jelas melebihi risiko; paromomisin dipilih untuk giardiasis pada kehamilan karena tidak diserap sistemik; miltefosin merupakan kontraindikasi absolut pada kehamilan karena teratogenisitas yang telah terbukti pada studi hewan.¹⁴ Gagal ginjal/hati. Penyesuaian dosis diperlukan untuk obat dengan eliminasi renal signifikan (misalnya pirimetamin/sulfadiazin memerlukan pemantauan fungsi ginjal ketat akibat risiko kristaluria sulfadiazin); pemantauan enzim hati diperlukan pada penggunaan pirazinamid-like antiparasit dan azol antijamur bersamaan. Imunokompromais. Pasien HIV/AIDS, penerima transplantasi organ, dan pasien dengan terapi biologik/kortikosteroid jangka panjang memerlukan durasi terapi lebih panjang, dosis rumatan/profilaksis sekunder, dan skrining pra-imunosupresi (terutama Strongyloides) untuk mencegah reaktivasi/hiperinfeksi fatal.

8.5 Interaksi Obat dan Efek Samping Penting

8.6 Prinsip Pemantauan Respons Terapi

Evaluasi respons terapi antiparasit memerlukan kombinasi parameter klinis (resolusi demam, perbaikan status fungsional) dan parasitologis (kliren parasitemia serial pada malaria, negativisasi feses berulang pada helmintiasis/protozoa usus, regresi lesi radiologis pada toksoplasmosis serebral). Kegagalan terapi harus dibedakan dari reinfeksi (terutama pada wilayah endemis tinggi dengan transmisi berkelanjutan) melalui riwayat pajanan dan, bila tersedia, genotipe parasit untuk membedakan strain baru dari rekrudesensi strain sama.

DAFTAR REFERENSI

1. Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. New York: McGraw Hill; 2022.

2. Farrar J, Hotez PJ, Junghanss T, Kang G, Lalloo D, White NJ, eds. Manson's Tropical Diseases. 24th ed. Edinburgh: Elsevier/Saunders; 2024.

3. World Health Organization. WHO Guidelines for Malaria, 13 August 2025. Geneva: World Health Organization; 2025. DOI: 10.2471/B09514. Tersedia di: https://www.who.int/westernpacific/publications/i/item/guidelines-for-malaria

4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1988/2024 tentang Peta Jalan Eliminasi Malaria dan Pencegahan Penularan Kembali di Indonesia Tahun 2025–2045. Jakarta: Kemenkes RI; 2024. Tersedia di: https://malaria.kemkes.go.id/sites/default/files/2025-03/20250219100417KMK%20No%20HK%2001%2007%20MENKES%201988%202024%20ttg%20Peta%20Jalan%20Eliminasi%20Malaria%20dan%20Pencegahan%20Penularan%20Kembali%20di%20Indonesia%20Th%202025%202045%20signed.pdf

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2022 tentang Penanggulangan Malaria. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2022.

6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 80% Daerah Bebas Malaria, Indonesia Kejar Eliminasi Malaria pada 2030. Jakarta: Kemenkes RI; 30 April 2026. Tersedia di: https://www.kemkes.go.id/id/80-daerah-bebas-malaria-indonesia-kejar-eliminasi-malaria-pada-2030-

7. Centers for Disease Control and Prevention. Leptospirosis. Dalam: CDC Yellow Book — Travel-Associated Infections & Diseases (edisi 2026). Atlanta: CDC; 2025. Tersedia di: https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/leptospirosis.html

8. Panaphut T, Domrongkitchaiporn S, Vibhagool A, Thinkamrop B, Susaengrat W. Ceftriaxone compared with sodium penicillin G for treatment of severe leptospirosis. Clin Infect Dis. 2003;36(12):1507–1513.

9. Petakh P, Oksenych V, Kamyshnyi O. Corticosteroid Treatment for Leptospirosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(15):4310.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Toxoplasmosis. Atlanta: CDC; 2025. Tersedia di: https://www.cdc.gov/toxoplasmosis/treatment/index.html

11. Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, Infectious Diseases Society of America; terakhir diperbarui 27 Mei 2026. Tersedia di: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection

12. Centers for Disease Control and Prevention. Patient Care for Giardia Infection. Atlanta: CDC; 2024. Tersedia di: https://www.cdc.gov/giardia/hcp/clinical-care/index.html

13. World Health Organization. Leishmaniasis — The Global Epidemiology of Leishmaniasis. Geneva: World Health Organization; 2026. Tersedia di: https://www.who.int/health-topics/leishmaniasis/the-global-epidemiology-of-leishmaniasis

14. World Health Organization. WHO Guideline for the Treatment of Visceral Leishmaniasis in HIV Co-infected Patients in East Africa and South-East Asia. Geneva: World Health Organization; 2022. Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK581529/

15. World Health Organization. Guideline: Alternative Mass Drug Administration Regimens to Eliminate Lymphatic Filariasis. Geneva: World Health Organization; 2017.

16. Bjerum CM, Ouattara AF, Aboulaye M, Kouadio O, Marius VK, Andersen BJ, et al. Efficacy and safety of a single dose of ivermectin, diethylcarbamazine, and albendazole for treatment of lymphatic filariasis in Côte d'Ivoire: an open-label randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2020;71(7):e68–e75.

17. Laman M, Tavul L, Karl S, Kotty B, Kerry Z, Kumai S, et al. Mass drug administration of ivermectin, diethylcarbamazine, plus albendazole compared with diethylcarbamazine plus albendazole for reduction of lymphatic filariasis endemicity in Papua New Guinea: a cluster-randomised trial. Lancet Infect Dis. 2022;22(8):1200–1209.

18. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Indonesia Percepat Eliminasi Kusta dan Filariasis, Target Bebas NTDs pada 2030. Jakarta: Kemenkes RI; 31 Januari 2025. Tersedia di: https://kemkes.go.id/id/indonesia-percepat-eliminasi-kusta-dan-filariasis-target-bebas-ntds-pada-2030

19. Buchelt M, Valero T, Kinaciyan T, Walochnik J, Egg M, Szelenyi A, et al. Off-label treatment with miltefosine for complex, pediatric Old World cutaneous leishmaniasis. JAAD Case Rep. 2025;64:26–29.

20. Astman N, Arbel C, Katz O, Barzilai A, Solomon M, Schwartz E. Tolerability and Safety of Miltefosine for the Treatment of Cutaneous Leishmaniasis. Trop Med Infect Dis. 2024;9(9):218.

21. Konsil Kedokteran Indonesia. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 44/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Penyakit Tropik dan Infeksi. Jakarta: KKI; 2023.

22. Konsil Kedokteran Indonesia. Definisi Tingkat Kompetensi Penyakit dan Keterampilan Klinis, sebagaimana dirujuk dalam Lampiran Keputusan KKI Nomor 44/KKI/KEP/V/2023. Jakarta: KKI; 2019.

GLOSARIUM

ACT (Artemisinin-based Combination Therapy)

Terapi kombinasi berbasis artemisinin, regimen lini pertama untuk malaria falciparum tanpa komplikasi.

Amastigot

Bentuk intraselular non-flagelata Leishmania spp. dan Trypanosoma cruzi yang bereplikasi di dalam sel inang.

Antigenemia filaria

Deteksi antigen sirkulasi cacing filaria dewasa dalam darah, tidak bergantung pada periodisitas nokturnal mikrofilaria.

Bradizoit

Bentuk laten/dorman Toxoplasma gondii yang membentuk kista jaringan, berpotensi reaktivasi menjadi takizoit.

Elefantiasis

Pembengkakan ekstrem ekstremitas/genital akibat fibrosis limfatik kronik pada filariasis lanjut.

Falciparum malaria

Malaria akibat Plasmodium falciparum, spesies dengan risiko tertinggi berkembang menjadi malaria berat.

G6PD (Glukosa-6-fosfat dehidrogenase)

Enzim eritrosit yang bila defisien meningkatkan risiko hemolisis akibat obat oksidatif seperti primakuin.

Hiperinfeksi Strongyloides

Percepatan siklus autoinfeksi Strongyloides stercoralis pada imunosupresi, menyebabkan penyebaran larva masif dan sepsis sekunder.

IDA (Ivermektin-Dietilkarbamazin-Albendazol)

Regimen tiga obat untuk pengobatan massal filariasis limfatik yang direkomendasikan WHO.

IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)

Perburukan klinis paradoks akibat pemulihan respons imun setelah inisiasi terapi antiretroviral.

Kala-azar

Sebutan lokal untuk leishmaniasis visceral, berarti "demam hitam", merujuk pada hiperpigmentasi kulit.

Kista (protozoa)

Bentuk dorman infektif protozoa usus (mis. Giardia, Entamoeba) yang resisten terhadap kondisi lingkungan.

Korioretinitis

Peradangan pada koroid dan retina, manifestasi khas toksoplasmosis okular dan kongenital.

Leukovorin (asam folinat)

Bentuk tereduksi asam folat yang diberikan bersama pirimetamin untuk mencegah toksisitas hematologis.

Mikrofilaria

Bentuk larva cacing filaria yang bersirkulasi dalam darah, umumnya dengan periodisitas nokturnal.

Modified Faine's criteria

Sistem skoring klinis-epidemiologis untuk diagnosis presumtif leptospirosis sebelum konfirmasi laboratorium.

Nitroimidazol

Golongan obat antiprotozoa (metronidazol, tinidazol) yang bekerja melalui aktivasi metabolik menjadi metabolit sitotoksik.

Parasitemia

Persentase eritrosit yang terinfeksi parasit malaria, penanda beban infeksi dan risiko keparahan.

Ring-enhancing lesion

Gambaran lesi cincin bersengat kontras pada pencitraan otak, khas namun tidak spesifik untuk toksoplasmosis serebral.

Sekuestrasi

Perlekatan eritrosit terinfeksi Plasmodium falciparum pada endotel mikrovaskular, mendasari patogenesis malaria berat.

Sindrom Weil

Bentuk berat leptospirosis dengan ikterus, gagal ginjal akut, dan diatesis hemoragik.

Sitoadherensi

Perlekatan eritrosit terinfeksi malaria pada endotel vaskular melalui protein permukaan parasit (PfEMP-1).

Takizoit

Bentuk proliferatif cepat Toxoplasma gondii yang menyebabkan penyakit aktif/invasif.

Tingkat Kompetensi 4

Kategori tertinggi dalam Definisi Tingkat Kompetensi Penyakit KKI, yaitu mampu mendiagnosis dan menatalaksana secara mandiri dan tuntas.

Trofozoit

Bentuk vegetatif aktif protozoa yang bertanggung jawab atas manifestasi penyakit invasif.

Vektor

Organisme (misalnya nyamuk, lalat pasir, lalat tsetse) yang menularkan patogen parasit dari satu inang ke inang lain.

TENTANG BUKU INI

Buku ini adalah Buku 5 dari Seri 10 Buku Pendidikan Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Konsultan Tropik dan Infeksi, dengan fokus pada infeksi parasit—malaria, leptospirosis, protozoa usus, toksoplasmosis, leishmaniasis dan tripanosomiasis, helmintiasis, serta prinsip terapi antiparasit lanjut—sesuai cakupan Modul TI-5 (Tahap Madya). Pembahasan pada buku ini bersifat saling melengkapi dengan buku lain dalam seri: Buku 2 (Infeksi Bakteri dan Antibiotik Lanjut) relevan sebagai rujukan silang untuk tata laksana koinfeksi bakterial pada leptospirosis dan sindrom hiperinfeksi Strongyloides; Buku 6 (Health-care Associated Infection) relevan untuk aspek pengendalian infeksi pada perawatan kasus berat seperti malaria serebral dan leptospirosis Weil di ruang rawat intensif; serta Buku 3 (Infeksi Virus dan Antivirus Lanjut) relevan bagi pembaca yang menangani koinfeksi HIV pada pasien toksoplasmosis dan leishmaniasis visceral yang dibahas dalam buku ini. Pembaca disarankan menelaah keseluruhan Seri 10 Buku secara terintegrasi untuk memperoleh gambaran kompetensi Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Pemimatan Penyakit Tropik dan Infeksi secara utuh.